„Demenz“, oder: Die Grenzen der Somatisierung von Beschwerden
von Dr. habil. Heike Diefenbach
Die amtliche Klassifikation für Diagnosen in der ambulanten und stationären Versorgung, die in Deutschland gilt, ist die ICD, d.h. die „International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems“ oder zu Deutsch: die Internationale Statistische Klassifikation der Krankheiten, der Weltgesundheitsorganisation mit für Deutschland spezifischen Modifikationen (GM), derzeit (noch) in der 10. Revision, abgekürzt mit ICD-10-GM. (Die nächste Revision, die ICD-11, wurde im Mai 2019 auf der 72. Weltgesundheitskonferenz verabschiedet und soll im Januar 2022 in Kraft treten.)
In Deutschland war für die statistische Klassifikation von Krankheiten und Todesursachen bis vor Kurzem, genau: bis Mai 2020, das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) als eine dem Bundesministerium für Gesundheit nachgeordnete Behörde zuständig. Seit Mai 2020 ist es dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) einverleibt worden und fungiert nunmehr als BfArM mit Dienstsitz in Köln. Die derzeit noch geltende ICD-10-GM in der Version von 2019 mit Aktualisierungen (zuletzt im April 2020) findet der interessierte Leser noch auf den „alten“ DIMDI-Seiten.
In Kapitel V der geltenden deutschen Version des ICD-10, die den Titel „Psychische und Verhaltensstörungen“ trägt, findet sich im Abschnitt „Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen (F00-F09)“ die folgende Beschreibung von „Demenz“:
„Demenz (F00-F03) ist ein Syndrom als Folge einer meist chronischen oder fortschreitenden Krankheit des Gehirns mit Störung vieler höherer kortikaler Funktionen, einschließlich Gedächtnis, Denken, Orientierung, Auffassung, Rechnen, Lernfähigkeit, Sprache und Urteilsvermögen. Das Bewusstsein ist nicht getrübt. Die kognitiven Beeinträchtigungen werden gewöhnlich von Veränderungen der emotionalen Kontrolle, des Sozialverhaltens oder der Motivation begleitet, gelegentlich treten diese auch eher [?!] auf. Dieses Syndrom kommt bei Alzheimer-Krankheit, bei zerebrovaskulären Störungen und bei anderen Zustandsbildern vor, die primär oder sekundär das Gehirn betreffen“
„Demenz“ ist also selbst keine Krankheit, sondern ein „Syndrom“, d.h. hier: eine Mehrzahl von Beschwerden oder Beeinträchtigungen, die als Folge einer Krankheit auftreten. D.h. von „Demenz“ spricht man, wenn mehrere, im obigen Zitat genannte, Symptome gemeinsam auftreten.
Ob oder inwieweit diese Symptome vorliegen, wird anhand eines kognitiven Leistungstests festgestellt, der mit jemandem, der wegen Episoden von geistiger Verwirrung oder „Vergesslichkeit“ o.ä. beim Arzt vorstellig wird, durchgeführt wird. Es gibt verschiedene solcher Tests, die verwendet werden können, u.a. (und soweit ich es beurteilen kann, werden diese Tests am häufigsten verwendet,) den Mini-Mental-Status-Test (MMST), den DemTect und den Test zur Früherkennung von Demenzen mit Depressionsabgrenzung (TFDD). Eine ggf. vorhandene kognitive Minderleistung (ggf. in bestimmten Bereichen) wird festgestellt, indem die Testleistungen, die jemand erzielt, mit den entsprechenden Durchschnittswerten für die Altersgruppe, der der Getestete angehört, verglichen werden. Die Normalität, auf die hin hier geprüft wird, ist also statistische Normalität, die nicht unbedingt mit normativer Normalität identisch ist. Diese Tests sind unterschiedlich gut dazu geeignet, „Demenz“ festzustellen oder „Demenz“ auszuschließen (DGPPN/DGN 2010: 23), und deshalb kann bereits die Wahl eines bestimmten Testes ein Ausdruck davon sein, welche Vermutung ein Arzt über Art und Ursache der Beschwerden des Patienten hat.
Diese Symptome sind Indikatoren für eine zugrundeliegende Krankheit, und dementsprechend kann das Vorliegen dieser Symptome (bzw. der „Demenz“) nach dem ICD-10 z.B. die Alzheimer-Krankheit in verschiedenen Entwicklungsstadien anzeigen, wie im F00 des ICD-10 beschrieben.
Wenn in den Folgeabschnitten F01-03 von „[v]askuläre[r] Demenz“, von „Demenz bei andernorts klassifizierten Krankheiten“ und von „[n]icht näher bezeichnete[r] Demenz“ gesprochen wird, dann soll dies in den beiden ersten Fällen bedeuten, dass die „Demenz“ durch Durchblutungsstörungen des Gehirns bedingt sei oder „andernorts klassifizierte[n] Krankheiten“. Im dritten Fall, bei der „[n]icht näher bezeichnete[n] Demenz“, wird für die „Demenz“ keine Ursache benannt (oder erkannt), und so verbleibt die „[n]icht näher bezeichnete Demenz“ im Status einer Krankheit im eigenen Recht.
Tatsächlich bleibt der Status der „Demenz“ oft unklar. So wird sie im ICD-10 ebenso wie in vielen anderen Publikationen zum Thema einmal als Syndrom, als Mehrzahl kognitiver Beschwerden, die Ausdruck einer zugrundeliegenden Krankheit sind, und ein anderes Mal als Krankheit bzw. Erkrankung selbst, dargestellt, und einmal ist von „Demenz“ die Rede, dann von „Formen von Demenz“, und es bleibt unklar, ob mit „Formen von Demenz“ die unterschiedlichen Ursachen angesprochen werden sollen, die der Demenz als Syndrom kognitiver Minderleistungen zugeschrieben werden, oder verschiedene Ausdrucksformen von „Demenz“ als Syndrom bezeichnet werden sollen, denn es wäre ja vorstellbar, das es z.B. eine Form von „Demenz“ geben könnte, bei der Menschen Probleme mit dem Kurzzeitgedächtnis haben und falsche Erinnerungen haben, aber keine Konzentrationsschwierigkeiten, oder eine Form, bei der Menschen Rechenschwierigkeiten haben und unaufmerksam sind, aber keine Schwierigkeiten mit dem Gedächtnis.
Beispielsweise wird im ICD-10 die Rubrik „Demenz bei andernorts klassifizierten Krankheiten“ wie folgt erläutert:
„Formen der Demenz, bei denen eine andere Ursache als die Alzheimer-Krankheit oder eine zerebrovaskuläre Krankheit vorliegt oder vermutet wird. Sie kann in jedem Lebensalter auftreten, selten jedoch im höheren Alter“.
Hier werden unter einen Typus von „Demenz“ im Singluar „Formen der Demenz“ im Plural gefasst, und es bleibt unklar, ob diese „Formen der Demenz“ deshalb verschiedene Formen der Demenz sein sollen, weil ihnen unterschiedliche Ursachen zugeschrieben werden, oder weil sie Unterschiede mit Bezug auf die kognitiven Beschwerden aufweisen (die ihrerseits vielleicht auf unterschiedliche Ursachen zurückzuführen sind).
Eine Art magischen Sprung von einem Syndrom zur Erkrankung selbst vollzieht die „Demenz“, wenn es z.B. in Abschnitt F03 des ICD-10 heißt, es gebe eine „[n]icht näher bezeichnete“ Demenz, „[i]]nkl. Präsenil“ und „Senil“ bzw. „Demenz o.n.A.“ (d.h. „Demenz“ ohne nähere Angabe), denn dann wird „Demenz“ letztlich durch sich selbst definiert, denn „Senilität“ wird in Abschnitt R54 des ICD-10 als „Altersschwäche“ (ohne Erläuterung) übersetzt. Wenn jemand Altes nicht mehr richtig zuhört oder häufig etwas vergisst, wird das oft als „Altersschwäche“ bezeichnet – bzw. Senilität bzw. „ [n]icht näher bezeichnete Demenz“?! „Demenz“ wird hier also als Insuffizienz, wenn nicht Störung, im eigenen Recht klassifiziert. „Demenz“ ist dann eine mentale Unzulänglichkeit, die an sich krankhaft ist oder der die „Krankheit“ eines vergleichsweise hohen Lebensalters zugrundeliegt. Gleichzeitig wird aber oft gefragt, „ob das noch eine „normale Altersvergesslichkeit“ ist oder schon der Anfang einer Demenz“, und das kann nur bedeuten, dass es eine „normale“ Altersschwäche wie z.B. „Altersvergeßlichkeit“ gibt, die nicht krankhaft ist, also eben nicht der „Anfang einer Demenz“.
Die Verwirrung mit Bezug auf „Demenz“ ist groß und macht auch vor der Fachliteratur nicht halt. Auch dort findet man Beschreibungen von Demenz als „Störung“, z.B. „als … eine erworbene und fortschreitende Störung neuropsychologischer Funktionen“ (Bassetti & Mumenthaler 2012: 118), wobei in diesem Buch „[e]ine Gedächtnisstörung … oft als Erst- oder Leitsymptom“ der „Störung“, die als „Demenz“ bezeichnet wird, beschrieben wird. Dort heißt es weiter: „Eine Beeinträchtigung im Alltag ist meist vorhanden, kann aber in den Anfangsstadien einer Demenz noch fehlen“ (118). „Demenz“ wird hier eindeutig als „Störung“ aufgefasst, die man an anderen „Störungen“ erkennt, die für die „Störung“ „Demenz“ „Erst- oder Leitsymptome“ sind. Und auch dann, wenn solche „Störungen“ wie z.B. Gedächtnisstörungen nicht vorliegen, dann bedeutet das nicht, dass die „Störung“ „Demenz“ nicht vorhanden wäre, sondern nur, dass die „Störung“ „Demenz“ im Alltag nicht „stört“, obwohl sie vorhanden sein kann, aber eben erst im – eben nicht „störenden“ – Anfangsstadium. Auf diese Weise wird verbal eine nicht störende Störung geschaffen.
Während es für den ggf. betroffenen Menschen und seine Lebensqualität entscheidend ist, ob er Symptome zeigt, die nach dem ICD-10 als „Demenz“ bezeichnet werden, ist es vom Standpunkt medizinischer Forschung aus betrachtet geradezu notwendig, auch Menschen, die keine entsprechenden Symptome haben, als vielleicht in einem frühen Stadium von „Demenz“ bzw. einer der „Demenz“ zugrundeliegenden Krankheit befindlich oder sie als Personen mit vergleichsweise niedrigem „Demenz“-Risiko behaftet definieren zu können. Dies deshalb, weil in der zeitgenössischen medizinischen Forschung – sicherlich auch aufgrund von politischem Druck und entsprechenden Anreizen in Form von Forschungsgeldern u.ä. – Prävention gegenüber Heilung in den Vordergrund gerückt ist: Um festzustellen, ob die Prävention von „Demenz“ (als Syndrom) funktioniert, muss man notwendigerweise Menschen mit einem plausibel begründbaren „Risiko“ für ihre Entwicklung identifizieren können. Solche, die „Demenz“ bereits deutlich entwickelt haben, sind einer Prävention von „Demenz“ ja nicht mehr zugänglich, und solche, diekeine „Demenz“ bzw. „Erst- oder Leitsymptome“ aufweisen, bieten keinen Ansatzpunkt, um präventiv auf eine drohende „Demenz“ einwirken zu können (denn vielleicht droht sie ihnen nicht). Eine Forschung, die „Demenz“-Prävention betreiben möchte, braucht daher neben „Dementen“ Nicht-„Demente“, denen ein plausibles Risiko, „dement“ zu werden, zugeschrieben werden kann.
Und das ist erreicht, wenn man nicht mehr die „Demenz“ als Syndrom von kognitiven Minderleistungen betrachtet, sondern sich den vermuteten Ursachen der ggf. noch nicht vorhandenen „Demenz“ zuwendet. Und deshalb sind „… neue diagnostische Kriterien für Demenzen und andere kognitive Störungen“ (Rainer & Rainer 2015: 111) so wichtig. Die Diagnose einer „[v]askuläre[n] Demenz“, d.h. einer zerebrovaskuläre Störung, die als Ursache für die mit „Demenz“ bezeichneten Symptome angesehen werden kann, ist anhand einer Computertomographie (CT) oder einer Magnetresonanztomographie (MRT) möglich. Und die Diagnose der Alzheimer-Krankheit erfolgt durch den Nachweis sogenannter Biomarker (Rainer & Rainer 2015:111), oder genau: die Alzheimer-Krankheit liegt per definitionem vor, wenn die entsprechenden Biomarker festgestellt werden, unabhängig davon, ob jemand, der die Biomarker aufweist, „dement“ im symptomatischen Sinn ist, also kognitive Minderleistungen erbringt oder nicht. Rainer und Rainer würdigen dies als einen erheblichen Fortschritt in der Diagnostik der Alzheimer-Krankheit:
„Die AK [Alzheimer-Krankheit] kann dadurch mit einem hohen Grad an Wahrscheinlichkeit in einem frühen Stadium erkannt werden. Bisher war die AK als klinisch-pathologische Entität definiert. Nunmehr wird sie als klinisch-biologische Entität definiert sein und ist dadurch nicht mehr länger als Demenz definiert, sondern beginnt bereits mit den ersten klinischen Symptomen. Davor kann man zwei unterschiedliche präklinische Stadien definieren: Zum einen die präklinische AK, bei der z. B. Patienten Gen-Mutations-Träger sind und definitiv die AK entwickeln werden. Die zweite Gruppe sind Patienten, die ‚ein asymptomatisches Risiko‘ in sich tragen, die also kognitiv unauffällig erscheinen, aber positive Alzheimerbiomarker aufweisen“ (Rainer & Rainer 2015: 112; Hervorhebung d.d.A.)
Das bedeutet: Man gilt als alzheimer-krank, wenn man „positive Alzheimerbiomarker“ aufweist, eben weil man sie aufweist (d.h. per definitionem), unabhängig davon, ob man Symptome aufweist, die im ICD-10 unter dem Begriff „Demenz“ genannt sind. Weist man solche Symptome nicht auf, ist man also nicht dement im eigentlichen Sinn der Symptomatik, dann ist das Vorliegen von Alzheimerbiomarkern nicht möglicherweise schlicht irrelevant, sondern man „erscheint“ lediglich „unauffällig“, hat ein „Risiko“, von dem bis auf Weiteres niemand weiß, wie hoch es (warum) ist.
Wenn bildgebende Verfahren, die eine Erweiterung von Hohlräumen im Gehirn zeigen, oder Alzheimer-Biomarker mit einem Risiko für „Demenz“ (als Syndrom) in Verbindung gebracht werden, dann ist „Demenz“ vollständig somatisiert worden, zu einem „Ding“ geworden, das einem droht, das aber zumindest theoretisch abgewendet oder behandelt werden kann.
Auf der einen Seite rechtfertigt die lebensweltliche Relevanz von „Demenz“ als Syndrom die Suche nach Anomalien oder Veränderungen des Gehirns oder die Suche nach Biomarkern und nach Antikörpern, die Beta-Amyloide (als ein Biomarker der Alzheimer-Krankheit unter anderen) neutralisieren können. Auf der anderen Seite hat man sich dessen entledigt, was Boenink (2016: 79) die „messy realities of AD and dementia“ nennt; man muss sich „Demenz“ als Syndrom gar nicht mehr widmen, ja nicht einmal mehr von „Demenz“ sprechen; wenn man es nicht möchte. Statt dessen spricht man z.B. von Alzheimer-Krankheit aufgrund des Vorliegens entsprechender Biomarker, die als solche ein Risiko für die spätere Entwicklung der Symptome von „Demenz“ anzeigen (sollen).
Aber die Situation bleibt dennoch „messy“ – wie „messy“, das kann im Folgenden nur anhand einiger Studien illustriert werden.
Stomrud, Hansson und Zetterberg (2010) haben 37 gesunde ältere Menschen – ihr Durchschnittsalter betrug 73 Jahre – auf das Vorhandensein verschiedener Biomarker und auf ihre kognitive Leistungsfähigkeit anhand verschiedener Tests im Abstand von vier Jahren untersucht. Ihr Befund, nach dem
„[t]he known early affected cognitive functions, episodic memory and cognitive speed, correlate with cross-sectional and longitudinal deviance in CSF biomarker levels in this study” (Stomrud, Hansson & Zetterberg 2010: 220),
wird zum einen dadurch qualifiziert, dass
„[o]f the CSF biomarkers in this study, primarily CSF A42 level [also das Ausmaß des Vorhandensein eines ganz bestimmten Biomarkers] correlates with cognitive test results” (Stomrud, Hansson und Zetterberg 2010: 221),
und weiterhin dadurcht, dass
„… no correlations between CSF biomarker levels and MMSE scores [d.h. die Testleistungen in einem bestimmten kognitiven Leistungstest] or its episodic memory task were seen” (Stomrud, Hansson & Zetterberg 2010: 220-221).
Zwar fügen die Autoren an, dass dies nicht verwunderlich sei,
„because the MMSE is known to lack sensitivity in early stages of AD and has fewer memory items compared with the ADAS-cog85 [ein anderer Test auf cognitive Leistungsfähigkeit]” (Stomrud, Hansson & Zetterberg 2010: 221),
aber dies wirft zum einen die Frage auf, warum die Autoren den MMSE-Test überhaupt benutzt haben, wenn sie um einen „lack of sensitivity“ des Testes wussten, und zum anderen macht diese Bemerkung deutlich, dass der Zusammenhang zwischen Biomarkern und kognitiver Leistungsfähigkeit relativ unspezifisch sein muss: Eine Testskala, die ein Konstrukt, hier: kognitive Leistungsfähigkeit, tatsächlich zuverlässig misst, tut dies mit möglichst wenigen Testitems. Wenn viele erforderlich sind, um überhaupt eine akzeptable Messung zu erreichen, dann legt dies die Vermutung nahe, dass das Konstrukt, das gemessen werden soll, entweder nicht existiert oder so komplex ist, dass es nicht sinnvoll oder zumindest nicht zuverlässig durch eine Testbatterie gemessen werden kann. Außer in explizit zu methodischen Zwecken durchgeführten Studien ist es auch alles andere als üblich und sinnvoll, verschiedene Messinstrumente für dasselbe Konstrukt zu verwenden. Dem Allem haftes etwas vom Versuch an, die Chance auf irgendwelche brauchbaren oder gar erwünschten Ergebnisse zu maximieren.
Lo, Hubbard, Shaw et al. (2011) sind ebenfalls unzufrieden mit ihrem Instrument zur Messung der kognitiven Leistungsfähigkeit. Sie haben nämlich einen Zusammenhang zwischen der Veränderung kognitiver Leistungsfähigkeit und derjenigen von Biomarkern irgendwann im Zeitraum von 2005 bis 2007 – die Autoren machen keine genaueren Angaben – bei Menschen mit milder kognitiver Beeinträchtigung und bei Menschen, die mit Alzheimer-Krankheit diagnostiziert wurden, festgestellt, aber keinen entsprechenden Zusammenhang in der Gruppe derer mit normaler kognitiver Leistungsfähigkeit. Sie schreiben hierzu:
“The lack of association between cognitive change and biomarker dynamics in participants with NC [d.h. normaler kognitiver Leistungsfähigkeit] may be due to only a subtle functional difference at this stage or to the limitation of our cognitive measurement tool. For participants with MCI [milder kognitiver Beeinträchtigung], all 3 categories of biomarkers were related to cognitive decline, whereas for participants with AD, only glucose metabolism and hippocampal atrophy, and not the Aβ42 level in CSF, were related to cognitive decline” (Lo, Hubbard & Shaw 2011:1260).
Wenn das Instrument zur Messung kognitiver Leistungsfähigkeit dafür verantwortlich gemacht wird, dass sich bei einer Personengruppe kein Zusammenhang einstellt, dann ist es logischerweise ebenso gerechtfertigt, das Messinstrument dafür verantwortlich zu machen, wenn bei anderen Personengruppen ein Zusammenhang gefunden wird, oder anders ausgedrückt: entweder ein Messinstrument ist zur Messung eines Konstruktes geeignet oder nicht. Die Gesamt-„Lösung“, zu der die Autoren angesichts ihrer Ergebnisse kommen ist, lautet:
“In sum, longitudinal patterns of biomarkers suggest that Aβ42 level in CSF, FDG uptake using PET, and hippocampal volume using MRI capture AD pathological states sequentially and that their predictive values for cognitive decline depend on the stage of the disease. Repeated measurement of these candidate biomarkers provides a potential approach for early diagnosis of AD” (Lo, Hubbard, Shaw et al. 2011: 1263).
Wenn die Tests am Gehirn oder auf Biomarker, aufgrund derer die zukünftige kognitive Entwicklung der Getesteten vorhergesagt werden soll, in ihrer diesbezüglichen Vorhersagekraft von ihrem eigenen Ausgangs-Testwert abhängig sind, dann darf man diese Tests als zumindest sehr fragwürdig bezeichnen. Sie zeigen dass die Veränderung verschiedener Indikatoren in der Zeit auf Verschiedenes zu verschiedenen Zeitpunkten wirkt und dass wiederholte Messungen von „Kandidaten“ zur Anzeige von etwas vielleicht wichtig für eine frühe Diagnose von etwas, hier: Alzheimer, sein kann. Das ist – gelinde gesagt – nicht gerade das, was für die weitere Forschung, geschweige denn: die klinische Praxis hilfreich ist.
Vemuri, Wiste, Weigand et al. (2009: 287), die in ihrer Untersuchung drei Gruppen von Personen untersucht und miteinander verglichen haben, nämlich “Normale”, Personen mit MCI, also milder kognitiver Beeinträchtigung, und Personen, die aufgrund des Vorliegens zweier Biomarker mit der Alzheimer-Krankheit diagnostiziert worden sind,
„… found no significant correlation between CSF biomarkers and cognitive scores in any of the 3 clinical groups individually [d.h. bei der getrennten Betrachtung der drei Gruppen]“.
Bei der gemeinsamen Betrachtung aller Personen in allen drei Gruppen hat sich ein statistisch signifikanter Zusammenhang gezeigt, aber strukturelle Veränderungen im Gehirn haben stärker mit kognitiven Testleistungen korreliert als Biomarker.
Das bedeutet zum einen, dass die Betrachtung körperlicher Merkmale oder Veränderungen nicht alle gleichermaßen geeignet dazu sind, ein „Demenz“-Risiko anzuzeigen, wobei unklar bleibt, warum das so ist. Zum anderen bedeutet es, dass bildgebende Verfahren oder die Feststellung von Biomarkern mit Unterschieden mit Bezug auf die kognitive Leistungsfähigkeit im Vergleich zwischen Gruppen, deren Status mit Bezug auf kognitive Leistungsfähigkeit bereits bekannt ist, korrelieren. Prävention im Sinn des Wortes würde aber bedeuten, dass Sie oder ich beim Arzt aufgrund irgendwelcher subjektiv wahrgenommener Veränderungen z.B. in der Merk- oder Konzentrationsfähigkeit, vorstellig werden, dann auf unsere kognitiven Fähigkeiten und auf diverse Biomarker getestet werden und anschließend mit einer klaren Aussage darüber nach Hause gehen, wie hoch unser jeweiliges Risiko ist, die oder weitere Symptome zu entwickeln, die als „Demenz“ bezeichnet werden. Das würde aber voraussetzen, dass in jeder der drei Personengruppen, die Vemuri, Wiste, Weigand et al. unterschieden haben, also in jeder für sich betrachtet, ein Zusammenhang zwischen Biomarkern (oder Befunden aufgrund bildgebender Verfahren) und kognitiver Leistungsfähigkeit besteht. Wie die Autoren berichten, ist dem aber nicht so.
Es ist klar, dass Forschung über bestimmte Zusammenhänge kumulative Forschung sein muss, aber kumulative Forschung bedeutet nicht, dass Studie an Studie „zum Thema“ gereiht wird, sondern eine Studie auf erkennbare Weise die Mängel vorheriger Studien zu beheben versucht, und das setzt voraus, dass Studien hinreichend klar hinsichtlich der verwendeten Messverfahren sind, aber auch hinsichtlich ihrer Ergebnisse, gerade der unerwarteten oder unliebsamen. In dem Forschungsfeld, mit dem wir hier beschäftigt sind, scheint mir dies nur sehr, sehr eingeschränkt der Fall zu sein. Dementsprechend ist die Forschungslage zu Diagnostik oder Prävention der Alzheimer-Krankheit bzw. von „Demenz“ „messy“, um nochmals mit Boenink (2016: 79) zu sprechen.
In einer neuen Studie aus 2020, die die Ergebnisse einer Befragung von 23 internationalen Experten zur Diagnose von „Demenz“ bei Personen im Alter von 65 und jünger berichtet, wird diese Situation auch durch die Einschätzungen der Experten erkennbar:
„Taking a full medical history, particularly with regard to medication and cardiovascular risk factors, and performing a focused physicaland neurological examination reached 100% consensus. Taking a full medical history, particularly with regard to medication and cardiovascular risk factors, and performing a focused physical and neurological examination reached 100% consensus. Taking full medical history, particularly with regard to medication and cardiovascular risk factors, and performing a focused physical and neurological examination reached 100% consensus … Only 17% of experts valued CT brain scans as important baseline investigations, the remainder agreeing that MRI should be the first investigation” (O’Malley, Parkes, Stamou et al. 2020: 7),
Und
“no consensus was reached about the role of molecular biomarkers for diagnosis” (O’Malley, Parkes, Stamou et al. 2020: 8).
Der „onset of dementia“, also der Beginn von “Demenz” (im symptomatischen Sinn) bei Personen von 65 Jahren und jünger soll in der Einschätzung der internationalen Experten Anlass zu einer großer Bandbreite von (größtenteils lange etablierten) Standard-Untersuchungen sein, die vorrangig dazu dienen, alternative Diagnosen (wie z.B. eine Diagnosse auf Depression) auszuschließen. Über die Sinnhaftigkeit des Einsatzes von Biomarkern, die speziell zur Diagnose der Alzheimer-Krankheit als Ursache von „Demenz“ eingesetzt werden, waren sich die internationalen Experten nicht einig.
Das ist wenig verwunderlich vor dem Hintergrund, dass seit mindestens 20 Jahren versucht wird, die durch Biomarker definierte Alzheimer-Krankheit mit Antikörpern zu bekämpfen, die entsprechenden Versuche aber (zumindest bislang) regelmäßig erfolglos geblieben sind (Karlawish 2019; Metha, Jackson, Paul et al. 2017; Mullard 2019; Servick 2019; Terry 2019; Willis 2020).
Kann man wenigstens festhalten, dass Menschen mit zunehmendem Alter zunehmende Neuropathologien verschiedener Arten entwickeln, die zu zunehmenden Symptomen von „Demenz“ führen? Man kann es nicht.
Auf der Grundlage der Untersuchung von 456 Gehirnen Verstorbener, die im Rahmen der in England und Wales durchgeführten Medical Research Council Cognitive Function and Ageing Study gestiftet wurden, und die von Menschen stammten, die im Alter zwischen 63 und 103 Jahren verstorben waren und zu Lebzeiten wiederholt befragt und u.a. auf ihre kognitive Leistungsfähigkeit getestet wurden, sind Savva et al. (2009) zum folgenden Ergebnis gekommen:
“Using a careful definition of dementia status before death, we found that the relationship between the clinical manifestations of dementia and underlying neuropathological findings varies with age within this population-based cohort of brain donors. Our study confirms earlier reports of considerable overlap in the burden of neuropathological features of Alzheimer’s disease between groups of the oldest old persons with dementia and those without dementia. In those dying without dementia, we confirm that the burden of Alzheimer’s-type disease in the population increases with increasing age at death. In contrast, cortical atrophy remains strongly associated with dementia in all age groups” (Savva et al. 2009: 2306; Hervorhebung d.d.A.).
Und:
“Among persons without dementia, the prevalence of moderate or severe neuritic plaques and of neurofibrillary tangles in each area increased with increasing age at death. The prevalence of these pathological changes in those who died with dementia either remained constant or tended to decline with age”.
Der Zusammenhang zwischen Symptomen von „Demenz” als geminderter kognitiver Leistungsfähigkeit und Neuropathologien ist also nicht linear, und in der Gruppe der „alten Alten“ (von 95 Jahren oder älter) unterscheiden sich Menschen mit „Demenz“ und ohne „Demenz“ hinsichtlich ihrer Neuropathologien nicht voneinander.
Dies spricht sehr deutlich gegen einfache, lineare Annahmen über bestimmte Neuropathologie als Verursacher von „Demenz“ bzw. geminderter kognitiver Leistungsfähigkeit, und dementsprechend schreiben Savva et al.:
“Current disease-based classifications are based on discrete entities, such as Alzheimer’s disease, vascular dementia, or mixed dementia. Our and other findings suggest this is a simplification and that the pathological basis of dementia should be considered as an interaction among pathological changes, compensatory mechanisms, and underlying synaptic dysfunction. Cognitive dysfunction in later life is a life-span issue and is affected by genetic, developmental, and lifestyle factors, accumulated neural insults, innate and acquired cerebral reserve and compensatory mechanisms, and age-related decline. The diverse interplay of these factors must account for the variation in cognitive outcome that is observed among individual persons for particular pathological changes in the brain that are associated with age” (Savva et al. 2009: 2308-2309; Hervorhebung d.d.A.)
Diese Einschätzung scheint von immer mehr Medizinern und Forschern geteilt zu werden, so z.B. von Bart de Strooper, dem belgischen Leiter des UK Dementia Research Institutes. Er findet, dass es
„… probably terribly naive” [ist] to think a brain disorder like Alzheimer’s disease would be more simple than any other human disorder, because there is nobody who thinks that diabetes is simple, or that cardiovascular disease is a simple thing” (zitiert nach Patterson 2018: 9),
und er vermutet, dass
“the microglia, cells that act as an immune defence in the central nervous system, are an important part of the picture. We need, he [de Strooper im Gespräch mit dem Verfasser des Berichtes] said, to see how ‘different cells talk to each other’ and how neurons work together and cause disorder. He thinks the immunology is probably important, as in cancer, and the vascular system, and the gut, and maybe even the bacteria in the gut” (Patterson 2018: 10).
All diese vermuteten Zusammenhänge samt jeweiliger Interaktionseffekte aufzuklären, würde vermutlich noch Jahrzehnte dauern, falls es überhaupt möglich sein sollte. Die Befundlage bedeutet insofern eine schlechte Nachricht, gibt sie doch niemandem klare Verhaltensempfehlungen mit Bezug auf die Vermeidung von „Demenz“ an die Hand. Andererseits ist mit der Befundlage eine gute Nachricht verbunden: Selbst dann, wenn bildgebende Verfahren oder Biomarker (per definitionem) jemanden als alzheimer-krank ausweisen, bedeutet das nicht, dass er „dement“ oder in nennenswertem Ausmaß kognitiv leistungsgemindert sein müsste oder sich bei ihm in der Zukunft unweigerlich eine fortschreitende Minderung seiner kognitiven Leistungsfähigkeit einstellen müsste. Eine solche Voraussage auf der Grundlage insbesondere des Vorhandenseins von Biomarkern machen zu wollen,
„… over-somaticizes the condition of dementia as if it exists as a continuum of brain generation“ (Hillman und Latimer 2019: 224).
Festzuhalten bleibt, dass Konstrukte wie „milde kognitive Störung“ (MCI) oder „prä-klinische Demenz“ häufig keine klare biologische Grundlage haben und manchmal sogar keine besonders überzeugende Begründung durch Testwerte, die bei einem kognitiven Leistungstest erreicht wurden. Ihre „Diagnose“ ist ein Ergebnis der Aushandlung zwischen Patient, Arzt und sehr häufig Angehörigen des Patienten, wie Hillman und Latimer (2019) in ihrer ethnographischen Studie über das Zustandekommen von Diagnosen in verschiedenen Gedächtniskliniken herausgearbeitet haben. In der Studie von Hillman und Latimer ging ein Biowissenschaftler im Interview so weit zu sagen:
„MCI doesn’t exist, it’s a completely fabricated entity … It simply doesn’t exist. Because if you think about what makes a good diagnosis in medicine it’s something that tells you about aetiology, something that tells you about the response to treatment, something that tells you about the prognosis, something that tells you about the underlying path of physiology. MCI does none of those things. It’s completely nonsense“ (Hillman & Latimer 2019: 214; Hervorhebung im Original).
Sofern „Demenz“ aufgrund biologischer Befunde somatisch festgemacht werden kann, muss man in Erinnerung behalten, dass der Zusammenhang zwischen „Demenz“ als Symptomatik und beobachtbaren biologischen Tatsachen bei Weitem nicht so eng ist, wie es scheinen könnte oder der Eine oder die Andere einem vielleicht Glauben machen wollen. Das scheint insbesondere für Biomarker zu gelten. Nach dem derzeitigen Kenntnisstand kann „Demenz“ anscheinend am ehesten durch die Beobachtung kortikaler Atrophie, in der alltäglichen Sprache als Hirnschwund bekannt, angezeigt (um nicht zu sagen: verursacht) werden (Savva et al. 2009: 2308), die ihrerseits in einem gewissen Maß als normale Alterserscheinung gilt (Steinwachs 2010: 111), so dass auch ihre Betrachtung nur in Verbindung mit Tests auf und mit subjektiven Einschätzungen von der kognitiven Leistungsfähigkeit eines Menschen mit Bezug auf seine mehr oder weniger normale Lebensführung sinnvoll erfolgen kann, und das bedeutet: in der Aushandlung aller an einer Diagnose Beteiligten unter Rückgriff auf Informationen bzw. ggf. Befunde aus verschiedenen Texts.
Literatur:
Bassetti, Claudio L. & Mumenthaler, Marco, 2012: Neurologische Differenzialdiagnostik: Neurologische Symptome und Zeichen richtig bewerten, systematisch abklären und differenzialdiagnostisch einordnen. Stuttgart: Thieme.
Boenink, Marianne, 2016: Biomarkers for Alzheimer‘ Disease: Searching for the Missing Link Between Biology and Clinic. S. 63- 82 in: Boenink, Marianne, van Lente, Harro & Moors, Ellen (Hrsg.): Emerging Technologies for Diagnosing Alzheimer’s Disease: Innovating with Care. London: Palgrave Macmillan.
DGPPN/DGN (Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde/Deutsche Gesellschaft für Neurologie) (Hrsg.), 2010: Diagnose- und Behandlungsleitlinie Demenz. Berlin: Springer.
Hillman, Alexandra & Latimer, Joanna, 2019: Somaticization, the Making and Unmaking of Minded Persons and the Fabrication of Dementia. Social Studies of Science 49(2): 208-226.
Lo, Raymond Y., Hubbard, Alan E., Shaw, Leslie M., et al. 2011: Longitudinal Change of Biomarkers in Cognitive Decline. Archives of Neurology 68(10): 1257-1266.
Metha, Dev, Jackson, Robert, Paul, Gaurav, et al. 2017: Why do trials for Alzheimer’s disease drugs keep failing? A discontinued drug perspective for 2010–2015. Expert Opinion on Invesitagtional Drugs 26(6): 735-739.
Mullard, Asher, 2019: Anti-amyloid Failures Stack up as Alzheimer Antibody Flops. [published online ahead of print, 2019 Apr 5]. Nature Reviews Drug Discovery. 2019; 10.1038/d41573-019-00064-1. doi:10.1038/d41573-019-00064-1
O’Malley, Mary, Parkes, Jacqueline, Stamou, Vasileios et al., 2020: International Consensus on Quality Indicators for Comprehensive Assessment of Dementia in Young Adults Using a Modified e-Delphi Approach. International Journal of Geriatric Psychiatry 2020: 1-13 https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/gps.5368
Rainer, Michael & Krüger-Rainer, Christine, 2015: Neue Entwicklungen in der Demenzdiagnostik und –behandlung. Journal für Neurologie, Neurochirurgie und Psychiatrie 16(3): 111-118. https://www.kup.at/kup/pdf/13081.pdf
Savva, George M., Wharton, Stephen B., Path, F. R. C., et al., 2009: Age, Neuropathology, and Dementia. The New England Journal of Medicine 360(22): 2302-2309.
Vemuri, P., Wiste, H. J., Weigand, S. D., et al., 2009: MRI and CSF Biomarkers in Normal, MCI, and AD Subjects: Diagnostic Discrimination and Cognitive Correlations. Neurology 73(4): 287-293.
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„Demenz (F00-F03) ist ein Syndrom als Folge einer meist chronischen oder fortschreitenden Krankheit des Gehirns mit Störung vieler höherer kortikaler Funktionen, einschließlich Gedächtnis, Denken, Orientierung, Auffassung, Rechnen, Lernfähigkeit, Sprache und Urteilsvermögen. Das Bewusstsein ist nicht getrübt. Die kognitiven Beeinträchtigungen werden gewöhnlich von Veränderungen der emotionalen Kontrolle, des Sozialverhaltens oder der Motivation begleitet, gelegentlich treten diese auch eher [?!] auf. Dieses Syndrom kommt bei Alzheimer-Krankheit, bei zerebrovaskulären Störungen und bei anderen Zustandsbildern vor, die primär oder sekundär das Gehirn betreffen“
keine „Demenz“ bzw. „Erst- oder Leitsymptome“ aufweisen, bieten keinen Ansatzpunkt, um präventiv auf eine drohende „Demenz“ einwirken zu können (denn vielleicht droht sie ihnen nicht). Eine Forschung, die „Demenz“-Prävention betreiben möchte, braucht daher neben „Dementen“ Nicht-„Demente“, denen ein plausibles Risiko, „dement“ zu werden, zugeschrieben werden kann.
aber dies wirft zum einen die Frage auf, warum die Autoren den MMSE-Test überhaupt benutzt haben, wenn sie um einen „lack of sensitivity“ des Testes wussten, und zum anderen macht diese Bemerkung deutlich, dass der Zusammenhang zwischen Biomarkern und kognitiver Leistungsfähigkeit relativ unspezifisch sein muss: Eine Testskala, die ein Konstrukt, hier: kognitive Leistungsfähigkeit, tatsächlich zuverlässig misst, tut dies mit möglichst wenigen Testitems. Wenn viele erforderlich sind, um überhaupt eine akzeptable Messung zu erreichen, dann legt dies die Vermutung nahe, dass das Konstrukt, das gemessen werden soll, entweder nicht existiert oder so komplex ist, dass es nicht sinnvoll oder zumindest nicht zuverlässig durch eine Testbatterie gemessen werden kann. Außer in explizit zu methodischen Zwecken durchgeführten Studien ist es auch alles andere als üblich und sinnvoll, verschiedene Messinstrumente für dasselbe Konstrukt zu verwenden. Dem Allem haftes etwas vom Versuch an, die Chance auf irgendwelche brauchbaren oder gar erwünschten Ergebnisse zu maximieren.
Bei der gemeinsamen Betrachtung aller Personen in allen drei Gruppen hat sich ein statistisch signifikanter Zusammenhang gezeigt, aber strukturelle Veränderungen im Gehirn haben stärker mit kognitiven Testleistungen korreliert als Biomarker.
All diese vermuteten Zusammenhänge samt jeweiliger Interaktionseffekte aufzuklären, würde vermutlich noch Jahrzehnte dauern, falls es überhaupt möglich sein sollte. Die Befundlage bedeutet insofern eine schlechte Nachricht, gibt sie doch niemandem klare Verhaltensempfehlungen mit Bezug auf die Vermeidung von „Demenz“ an die Hand. Andererseits ist mit der Befundlage eine gute Nachricht verbunden: Selbst dann, wenn bildgebende Verfahren oder Biomarker (per definitionem) jemanden als alzheimer-krank ausweisen, bedeutet das nicht, dass er „dement“ oder in nennenswertem Ausmaß kognitiv leistungsgemindert sein müsste oder sich bei ihm in der Zukunft unweigerlich eine fortschreitende Minderung seiner kognitiven Leistungsfähigkeit einstellen müsste. Eine solche Voraussage auf der Grundlage insbesondere des Vorhandenseins von Biomarkern machen zu wollen,
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“Demenz vorbeugen” wollen ist schon sehr, äh, ambitioniert.