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Lieferengpässe bei Medikamenten: Vor allem ein hausgemachtes Problem

Ibuprofen?

Ibuprofen ist gerade aus. Statt dessen könnte ich Ihnen ein Schmerzmittel auf Paracetamolbasis geben.

Zu hoher Blutdruck? Captopril hat Ihr Arzt verschrieben? Haben wir nicht auf Lager. Wie wäre es mit Tensobon?

Lieferengpässe bei Medikamenten sind mittlerweile ein tägliches Ärgernis für Apotheker. Schmerzmittel, Antibiotika, blutdrucksenkende Mittel, sie alle sind zeitweise nicht verfügbar. Im Apothekenklima-Index 2019 berichtet die Bundesvereinigung deutscher Apothekerverbände auf Grundlage einer Befragung von 500 Apothekern von einer dramatischen Zunahme der Lieferengpässe. 2016 gaben 35,5% der befragten Apotheker an, dass ihnen die (oftmals vergebliche) Suche nach Alternativmedikamenten wegen Lieferengpässen viel Arbeit mache. 2019 geben 91,2% der Apotheker an, dass Lieferengpässe zu einem großen Problem geworden sind. 62% der Apotheker schätzen, dass mehr als 10% ihrer und der Arbeitszeit ihrer Angestellten für “das Management von Lieferengpässen” aufgewendet werden muss. Die Anzahl der Einzelpackungen, die aufgrund von Lieferengpässen nicht abgegeben werden können, ist bei Rabattmedikamenten von 5.044.129 im Jahr 2016 auf 9.325.236 im Jahr 2018 in die Höhe geschossen. Besonders betroffen von Engpässen sind dabei die folgenden Medikamente:

Eine Liste, der die Arzneimittel entnommen werden können, für die derzeit ein Lieferengpass besteht, wird beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) geführt. Problem dabei: In Deutschland gibt es im Gegensatz zu den USA keine Meldepflicht. Alles beruht auf freiwilliger Meldung an das BfArM. Was nicht gemeldet wird, ist nicht bekannt. Entsprechend sind die Angaben der Bundesregierung, die in deren Antwort auf eine Anfrage der FDP zu Lieferengpässen bei Arzneimittel zu finden sind, mit Vorsicht zu genießen. Demnach gab es 2019 bislang 216 Meldungen über Lieferengpässe. Im Jahr 2018 waren es 268, im Jahr 2013 waren es lediglich 43. 2012 war das Thema so irrelevant, dass Daten zu Lieferengpässen nicht einmal erfasst wurden. 127 der 216 Meldungen aus dem Jahr 2019 betreffen versorgungsrelevante Wirkstoffe, also Wirkstoffe, die, wenn sie nicht verfügbar sind, erhebliche Probleme für die Menschen nach sich ziehen, die darauf angewiesen sind.





Die European Association of Hospital Pharmacists (EAHP) hat im Jahr 2018 eine Befragung unter insgesamt 1.666 Apothekern in Krankenhäusern durchgeführt. Sie kommt zu dem Ergebnis, dass Lieferengpässe kein deutsches Problem, sondern ein europaweites Problem sind. Die Autoren werten ihre Ergebnisse als Beleg dafür, dass Lieferengpässe ein ernstes und wachsendes Problem darstellen, ein Problem, das in Krankenhäusern bereits dazu führt, dass Behandlungen nicht erfolgen oder Operationen nicht vorgenommen werden. Letzteres ist auch darauf zurückzuführen, dass Narkosemittel unter den Produkten zu finden sind, für die Lieferengpässe häufig vorkommen.

Auch wenn das Problem ein Europäisches Problem ist, wie die Ergbnisse der EAHP-Befragung zeigen, so ist die Ausprägung des Problems, wie dieselben Ergebnisse zeigen, doch in den einzelnen Ländern unterschiedlich, wobei sich Deutschland unter den Ländern findet, in denen das Problem der Lieferengpässe von Medikamenten besonders virulent ist. Dies ist erstaunlich, denn Deutschland ist bei Medikamenten ein Hochpreisland, so dass man erwarten würde, Deutschland steht auf der Prioritätenliste der Medikamentenhersteller ganz oben.

Das Gegenteil ist wohl der Fall.

So berichtet Mathias Arnold von der Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände davon, dass in Deutschland produzierte Arzneimittel von deren Herstellern exportiert würden, weil die Gewinnmarge, die durch den Export zu verwirklichen ist, höher ist als die entsprechende Gewinnmarge in Deutschland.

Dies steht in einigem Gegensatz zur Ansicht, in Deutschland würden sich Pharmaunternehmen eine goldene Nase verdienen. Offensichtlich sind Pharmaunternehmen der Ansicht, woanders sei die Nase besser zu vergolden als in Deutschland, selbst dann, wenn zusätzlich Transport und Handlingkosten aufgewendet werden müssen. Auch die Standarderklärung dafür, dass Lieferengpässe bei Medikamenten auftreten, kann die leeren Regale in deutschen Apotheken nur zum Teil erklären. Die Standarderklärung geht wie folgt: Unternehmen verlegen die Produktion von Arzneimittelgrundstoffen aus Kostengründen ins Ausland, im Wesentlichen nach China, Indien oder Italien [!sic]. Nicht nur das. Die Produktion wird auch konzentriert. Nur wenige Unternehmen sind für die Produktion bestimmter Grundstoffe, wie z.B. Piperacillin Tazobactam verantwortlich. Eine Störung im Unternehmen, eine Verunreinigung, ein Streik reiche, um die Lieferkette zu unterbrechen und Lieferengpässe heraufzubeschwören.



Das ist im Wesentlichen die Erklärung, die man in Deutschland findet. Unternehmen sind schuld. Produktionsverlagerung ist schuld. Konzentration ist schuld.

Das mag ein Teil des Problems sein, für das man indes fragen müsste, warum es für Unternehmen lohnender ist, im Ausland zu produzieren und dabei u.a. Transportkosten in Kauf zu nehmen als im Inland zu produzieren. Es ist aber nicht der Teil der Erklärung, der in Deutschland dafür verantwortlich ist, dass die Lieferengpässe so rasant zunehmen, so zahlreich geworden sind, zum täglichen Geschäft eines Apothekers geworden sind.

Dieser Teil der Erklärung trägt den Namen Festpreis und Rabattarzneimittel.

Beide gehen auf Regelungen zurück, die – wie könnte es anders sein – Politiker erfunden haben, wie gewöhnlich ohne sich Gedanken über unbeabsichtigte Folgen ihrer Regelung zu machen. § 12 des Fünften Sozialgesetzbuches enthält das sogenannte Wirtschaftslichkeitsprinzip.

“(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.
(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.”

Diese Regelung ist ein verzweifelter Versuch, die Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung im beherrschbaren Rahmen zu halten, und Krankenkassen machen regen Gebrauch davon. Festpreise für Arzneimittel bestimmen eine Obergrenze. Im Wesentlichen bedeutet das, dass eine Krankenkasse sagt: Für ein Medikament, das zur Behandlung von X notwendig ist, bezahlen wir grundsätzlich nicht mehr als Y Euro. Medikamente, die teurer sind, werden von der Krankenkasse nur bis zum Festpreis finanziert. Alles, was darüber hinausgeht, was beträchtlich sein kann und besonders dann, wenn es sich um chronische Erkrankungen handelt, den Rahmen dessen, was sich ein Patient leisten kann, schnell sprengt, muss ein Patient aufbringen, per Zuzahlung.

Rabattarzneimittel sind Arzneimittel, für die eine Krankenkasse einen billigeren Bezugspreis mit dem jeweiligen Hersteller ausgehandelt hat. Als Gegenleistung für den Rabatt erhält der Hersteller für zwei Jahre ein Quasimonopol auf kassenärztliche Verschreibungen. Die Behandlung von X erfolgt somit nur noch mit Medikamenten von Hersteller Y, der einen Rabattvertrag mit einer oder allen Krankenkassen abgeschlossen hat.

Es ist eines der Mysterien der Moderne, dass Politiker und Kassenangestellte, die für solche Regelungen verantwortlich sind bzw. diese Regelungen umsetzen, nicht in der Lage sind, die vorhersehbaren Reaktionen von Unternehmen auf eine solche Regelung zu antizipieren. Der Abschluss eines Rabattvertrages mit Unternehmen X räumt diesem Unternehmen ein Monopol auf kassenärztliche Verschreibungen ein. Hersteller von konkurrierenden Medikamenten können den deutschen Markt somit streichen, denn ihre Medikamente werden nur noch dann nachgefragt, wenn ein Engpass bei Unternehmen X entsteht oder ein privater Patient ärztliche Versorgung in Anspruch nimmt. Der Hauptmarkt für Medikamente ist verloren, der Nebenmarkt für große und die meisten kleinen Unternehmen nicht interessant. Also werden sie den deutschen Markt nur noch sporadisch, wenn überhaupt mit ihren Medikamenten beliefern. Als Konsequenz steigt die Abhängigkeit der deutschen Patienten von den Produkten des Unternehmens X, mit dem die Krankenkassen einen Rabattvertrag geschlossen haben. Gibt es Lieferengpässe, dann ist sehr wenig Spielraum vorhanden, um die Engpässe zu beseitigen. Potenziert wird das ganze Problem dann, wenn man die oben beschriebene Konzentration bei der Herstellung von Wirkstoffen hinzunimmt. Nun sind deutsche Patienten von den Medikamenten eines Unternehmens abhängig, das wiederum von einem anderen Unternehmen abhängig ist. Die pharmazeutische Monokultur, die Politiker und Krankenkassenangestellte in Deutschland geschaffen haben, ist eine Katastrophe, die darauf wartet, auszubrechen.
Festbeträge wirken in der selben Weise. Wenn klar ist, dass Krankenkassen nur bis zu einer Grenze von X-Euro für Produkte, die auf Ibuprofen basieren oder für blutdrucksenkende Medikamente zu bezahlen bereit sind, dann orientieren sich Unternehmen, deren Produktpreise oberhalb der entsprechenden Bezahl-Grenze liegen, um und suchen nach anderen Märkten. Abermals beliefern sie in der Folge den deutschen Markt nur noch sporadisch, wenn überhaupt. Abermals wird ein einst existierender Markt zu einem Nadelöhr verknappt und die Wahrscheinlichkeit eines Lieferengpasses maximiert.

Man kann mit Fug und Recht behaupten, dass die Lieferengpässe, die offenkundig stark angestiegen sind, zu einem großen Teil auf staatliche Eingriffe zurückzuführen sind, staatliche Eingriffe, die im verzweifelten Versuch, Kosten zu vermeiden, einerseits Kosten gedeckelt, andererseits hohe, unbeabsichtigte Kosten geschaffen haben.

Das Schicksal von Tanaland, das Dietrich Dörner in seiner Logik des Misslingens beschrieben hat, es wiederholt sich ständig…



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