Forscher belegen Betrug durch gesetzliche Krankenkassen

Die Analyse, deren Ergebnis wir nun berichten, muss man auf sich wirken lassen.

Die Analyse stammt von deutschen Wissenschaftlern, die am Center for Global Development in Washington, in der Staatskanzlei von Nordrhein-Westfalen, im Bundesversicherungsamt und an der Ludwig-Maximilians-Universität in München beschäftigt sind (noch).

Sie wurde unter dem Titel „Plan Responses to Diagnosis-Based Payment: Evidence from Germany’s Morbidity-Based Risk Adjustment“ veröffentlicht.

Zunächst die Einzelheiten.

Seit 2009 erhalten gesetzliche Krankenkassen im Rahmen des Risikostrukturausgleichs mehr Geld für die Behandlung von Krankheiten, mit denen eine höhere finanzielle Belastung für die Krankenkassen einhergeht, z.B. weil sie langwierig sind, die Behandlungen sehr teuer sind. Beispiele sind Diabetes und Hämophilie. Insgesamt sind 80 Krankheiten im Risikostrukturausgleich enthalten.

Damit die Krankenkassen in den Genuss von mehr Geld im Rahmen dieses Risikostrukturausgleiches kommen, ist es notwendig, dass ein niedergelassener Arzt bestätigt, dass die Diagnose von z.B. Diabetes gesichert ist. Derzeit gibt es vier Stufen für die Bewertung von Diagnosen. Neben der gesicherten Diagnose gibt es noch den Verdacht oder den Ausschluss von Krankheit X als Diagnose und es gibt die Rekonvaleszenz, also den Zustand nach Behandlung von Krankheit X.

Relevant für den Risikostrukturausgleich sind nur gesicherte Diagnosen. Nur für gesicherte Diagnosen erhalten die Krankenkassen zusätzliches Geld aus den Beiträgen zur gesetzlichen Krankenversicherung, damit sie im Wettbewerb, wie es so schön heißt, nicht schlechtergestellt sind.

Einem Ökonomen, der ein solches Arrangement sieht, stehen die Haare zu Berge, denn die zusätzlichen Mittel, die an Krankenkassen für gesicherte Diagnosen in rund 80 Fällen langwieriger oder teurer Erkrankung fließen, sind geradezu eine Einladung zum Betrug oder zum opportunistischen Verhalten, wenn einem diese Formulierung besser gefällt.

Entsprechend würde man erwarten, dass Krankenkassen die Wege nutzen, die ihnen zugänglich sind, um Diagnosen niedergelassener Ärzte in den Fällen, in denen deren Einstufung als „gesicherte“ Diagnose bares Geld für die Krankenkassen wert ist, zu beeinflussen.

Das haben sich auch die vier Wissenschaftler Sebastian Bauhoff, Lisa Fischer, Dirk Göpffarth und Amelie Wuppermann gedacht und auf Basis von 1,19 Milliarden Diagnosen für 43,7 Millionen Patienten untersucht, ob sich nach der Einführung der finanziellen Anreize zum Betrug, wie sie oben beschrieben wurden, also des Risikostrukturausgleichs, wie es in der Amtssprache heißt, Veränderungen ergeben haben, die es nicht geben dürfte, wenn alles mit rechten Dingen zugehen würde.

Und in der Tat: es gelingt den Autoren Unregelmäßigkeiten, also Betrug nachzuweisen, denn die Häufigkeit der 80 Krankheiten, für die Krankenkassen dann mehr Geld bekommen, wenn ihre Diagnose als gesichert gilt, sie ist im Vergleich zu Krankheiten, für die nicht mehr Geld an die Krankenkassen überwiesen wird, überproportional gestiegen.

Der Anstieg der gesicherten Diagnosen für die 80 Krankheiten, die bei gesicherter Diagnose mit einer erhöhten Vergütung der Krankenkassen einhergehen, liegt zwischen 2.6% und 3.6% höher als der Anstieg bei anderen Krankheiten. Das klingt zunächst nach wenig, tatsächlich ist es beträchtlich, wie die folgende Abbildung zeigt.

Betrug durch gesetzliche KK.jpg

Der Anstieg kann sowohl mit einer veränderten Einstufung der Diagnose erklärt werden, d.h. Ärzte haben nicht gesicherte Diagnosen zu gesicherten umgewidmet, als auch mit einem überproportionalen Anstieg der gesicherten Diagnosen. Der Anstieg, darüber sind sich die Autoren sicher, ist ein nomineller, kein realer, d.h. der Zuwachs bei gesicherten Diagnosen auf Diabetes, wie ihn die Daten der Krankenkassen für den Zeitraum von 2008 bis 2013 ausweisen, geht in Teilen auf Betrug, nicht darauf zurück, dass mehr Personen mit Diabetes diagnostiziert worden wären.

Nun stellt sich die Frage, wer für diesen Betrug verantwortlich ist.

Niedergelassene Ärzte sind die erste Adresse, an die man denkt. Immerhin sind Ärzte für die Einstufung z.B. einer Diagnose auf Diabetes als gesichert verantwortlich. Allerdings bringt eine derartige Veränderung im Einstufungsverhalten Ärzten keinerlei Vorteil. Sie werden für Behandlungen nicht für Einstufungen oder Diagnosen bezahlt. Es bleiben die gesetzliche Krankenkassen. Für gesetzliche Krankenkassen ist jede Einstufung von Diabetes als gesicherte Diagnose bares Geld wert, denn mit jeder gesicherten Diagnose erhalten die gesetzlichen Krankenkassen Geld aus dem Risikostrukurausgleich.

Um den Verdacht, dass Krankenkassen hinter dem nominellen, also nicht realen Anstieg von z.B. Diabetes stecken, zu erhärten, haben sich die vier Autoren gefragt, welche Möglichkeiten den gesetzlichen Krankenkassen offenstehen, um Ärzte und vor allem die Einstufung von Krankheiten durch Ärzte zu beeinflussen. Nun, es sind deren einige, die von der „Schulung“ der Ärzte im Hinblick auf die Kunst der richtigen Einstufung von Krankheiten, über die Anregung, die Einstufung der Diagnosen des letzten Jahres noch einmal zu überprüfen, und zwar dahingehend, ob nicht eine Einstufung als gesicherte Diagnose sinnvoll sei, bis zu finanziellen Anreizen für Ärzte geht, wenn sie bestimmte Diagnosen liefern. Tatsächlich hat das Bundesversicherungsamt, wie die Autoren schreiben, mehrfach interveniert, um entsprechende Anreize zur Beihilfe zum Betrug zu unterbinden. Wie es scheint, mit wenig Erfolg.

Wie hoch der finanzielle Schaden ist, der Beitragszahlern durch die Betrügereien entstanden ist, ist unklar, dass es sich dabei nicht um Peanuts handelt, dürfte klar sein, wir sprechend wohl von Summen, die im mehrstelligen Millionenbereich liegen.


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Gibt es ein Recht auf Krankenversicherung?

Ein Beitrag in einem unserer Lieblingsblogs „LewRockwell.com“ hat zur Folge, dass wir unsere Leser heute mit der Frage konfrontieren, ob es ein Recht auf Krankenversicherung gibt.

Viele sogenannte Errungenschaften werden mit der Zeit zu Selbstverständlichkeiten, die einfach da sind. Sie werden nicht mehr hinterfragt, jedenfalls nicht mehr von denjenigen, für die sie zur festen Randbedingung ihres Handelns geworden sind. Die gesetzliche Krankenversicherung ist einfach da. Die Sozialversicherungspflicht sorgt dafür, dass jeder, der einer Tätigkeit nachgeht, Beiträge an die gesetzliche Krankenversicherung zahlt und damit automatisch krankenversichert ist. Aber: Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sind allerdings nicht auf diejenigen beschränkt, die Beiträge entrichten.

Ganz im Gegensatz zu den Anfängen der Krankenversicherung unter Bismarck. Damals war die Krankenversicherung noch eine Versicherung, in die zunächst Arbeiter einbezahlen mussten, die im Jahresverdienst unter 2000 Reichsmark blieben. Dafür wurden 13 Wochen lang die Kosten für Arzt und Arzneimittel übernommen, und es gab 13 Wochen lang die Hälfte des Gehalts, das ein Tagelöhner bezogen hat. Ein Drittel der Beiträge zur Krankenversicherung bezahlten die Arbeitgeber, zwei Drittel die Arbeitnehmer. Das war 1883.

In der Zwischenzeit hat sich die Krankenversicherung von einem Solidarsystem, dessen Nutzen denen zu gute kam, die es finanziell getragen haben, zu einem umfassenden Transfersystem verändert, das zwar immer noch von denen getragen wird, die einer nun sozialversicherungspflichtigen Beschäftigung nachgehen, aber auch Gesellschaftsmitgliedern zu gute kommt, die nicht in die gesetzliche Krankenversicherung einbezahlen, sei es über die Mitversicherung von Familienmitgliedern, sei es über die freie ärztliche Versorgung von z.B. Migranten.

Aus dem Solidarsystem ist ein Transfersystem geworden, und diejenigen, die unentgeltlich in den Genuss einer von anderen finanzierten Krankenversicherung kommen, sehen die entsprechende Krankenversicherung zwischenzeitlich als ihr gutes Recht an.

Aber hat ein Individuum ein Recht darauf, gegen Krankheit versichert zu sein?

Die Antwort auf diese Frage ist recht einfach. Wir wollen sie mit Andrew P. Napolitano geben, der sie in besagtem Text auf LewRockwell wie folgt gegeben hat:

Government help“Is healthcare a right in America?

In a word, no. Rights are either natural immunities — existing in areas of human behavior that, because of our nature, must be free from government regulation, such as life, liberty and the pursuit of happiness, as well as speech, the press, religion, travel, self-defense and what remains of privacy — or legal claims that we qualify or bargain for, such as the right to vote, which the Constitution presumes, and the right to use your property to the exclusion of all others and the right to purchase a good that you can afford.

But the federal government cannot create a right that the Constitution does not authorize. It can’t constitutionally transfer wealth from taxpayers or employers to others and then claim that the others have a right to the continued receipt of the transfers.”

Was in den USA gilt, gilt auch in Deutschland. Keine Regierung kann Rechte für alle verteilen, deren Finanzierung von nur einem Teil der Bevölkerung geleistet werden muss. Denn wäre dies so, es würde ein Recht zum Nutznießen begründen und damit das Fundament von Gesellschaften beseitigen, denn warum soll ein rationaler Akteur einer Arbeit nachgehen, wenn er ein Recht hat, von der Arbeit anderer zu leben?

Wenn es aber kein Recht zum Nutznießen gibt, wenn es kein Recht gibt, das, was Erwerbstätige erwirtschaften, in Teilen zu enteignen, um nicht-Erwerbstätigen damit eine Krankenversicherung zu gewähren, dann gibt es nur zwei Möglichkeiten, die entsprechende Enteignung und den damit verbundenen Transfer dessen, was Erwerbstätige erarbeitet haben, zu begründen: Zwang oder Altruismus.

“Genau dieser Punkt führt zu der kontroversen Einschätzung, ob ein Zwang zur Krankenversicherung rechtens ist: Für die einen hat er nichts mit gleicher Freiheit zu tun und bevormundet freie Bürger, für die anderen gehört das Gut der Gesundheit zu den Bedingungen sozialer Autonomie, so dass es nötigenfalls mit Zwang für alle bereitgestellt werden darf.“

Ayan rand intellectualsDieses Zitat stammt aus einer Pressemeldung zur Dissertation von Andreas Braune, der sich mit Freiheit und vor allem mit Zwang, also der Abwesenheit von Freiheit auseinandersetzt. Es stellt zwei Alternativen dar, die man als falsche Alternativen bezeichnen kann, denn die Kosten der Entscheidung einer Krankenversicherung für alle tragen nicht alle, sondern nur die Erwerbstätigen. Die Interessen der Nutznießer einer Krankenversicherung haben daher keine Relevanz, wenn es darum geht, die Frage danach, ob es ein Recht auf Krankenversicherung gibt, zu entscheiden.

Das schließt den zweiten Punkt im obigen Zitat aus: Ob Gesundheit zu den Bedingungen sozialer Autonomie gehört, ist eine Frage, die im Hinblick auf das Recht auf auf Krankenversicherung irrelevant ist, denn jeder hat die Möglichkeit durch Arbeit die Beiträge zu erwirtschaften, die seine Mitgliedschaft in einer solidarischen Krankenversicherung ermöglichen. Deshalb ist es ein Übergriff auf die Freiheit von Menschen, sie in eine Krankenversicherung zu zwingen, und es ist ein Übergriff auf die Freiheit von Erwerbstätigen, sie für die Gesundheit derer, die nicht in eine Krankenversicherung einbezahlen, in kollektive Haft zu nehmen.

Aber, so werden viele Aufgebrachte sagen, aber was ist mit den Kindern? Kinder in die Welt zu setzen, ist eine private Entscheidung. Wer sie trifft, hat sicher über die Kosten, die damit einhergehen, nachgedacht, so dass Eltern sicher bereit sind, ihr Gehalt nicht nur für den Kauf eigener Ansprüche auf eine Krankenversicherung einzusetzen, sondern auch dafür, die Ansprüche ihrer Kinder zu finanzieren. Der oben genannte Altruismus trifft hier zu.

Somit steht am Ende dieser kurzen Diskussion die Erkenntnis, dass es

  1. Kein Recht auf Krankenversicherung gibt;
  2. Zwang zur Durchsetzung eines Transfersystems, das Krankenversicherung für alle auf Kosten von wenigen, vorsieht, nicht legitim ist;
  3. Deshalb Krankenversicherung nur für diejenigen gegeben sein kann, die in eine Krankenversicherung einbezahlen und 
  4. niemand an Altruismus gehindert wird, also daran, sein Einkommen dafür einzusetzen, Anteile in Krankenversicherungen für mehrere Personen zu erwerben.

Letzteres erfolgt als freie Entscheidung, nicht unter Zwang!

Das Pflegegebot: Du sollst den zu Pflegenden lieben wie Dich selbst!

Mittlerweile hat es sich auch bis zum letzten Hinterbänkler im Bundestag durchgesprochen, dass die deutsche Gesellschaft altert: Immer mehr Deutsche leben immer länger, die Lebenserwartung für ein im Jahr 2010 geborenes männliches Kind beträgt 77,51 Jahre, für ein im Jahr 2010 geborenes weibliches Kind 82,59 Jahre. Als Konsequenz dieser Entwicklung wächst die Zahl der sich in stationärer Pflege befindlichen Alten stetig. Fanden sich im Jahr 2001 604.365 Pflegebedürftige in stationärer Pflege, so waren es im Jahre 2009 bereits 748.889, eine Steigerung um 23% in acht Jahren, d.h. die Anzahl der Pflegebedürftigen weist eine lineare Wachstumsrate von rund 2,9% auf. Wäre dieses Wachstum ein Wirtschaftswachstum, die Politiker würden frohlocken, aber es ist ein Wachstum das weitgehend in Krankheit und Gebrechlichkeit stattfindet, die entsprechenden Kosten mit sich bringt, die entsprechenden Löcher in der öffentlichen Finanzierung hinterlässt und so ist die Freude über die wachsende Zahl der Alten doch eher gedämpft.

Pflegebedüftige Alte sind, so sei der erste Abschnitt an dieser Stelle resümiert, ein Wachstumsmarkt. Allein das Wort, Markt, wird bei den vielen, die sich der Altenpflege, dem Verfassen von “Lehr- und Lernbücher” zur Pflege verschrieben haben, zu erheblichem Unwohlsein führen, denn in ihren Augen ist die Altenpflege der Hort der Nächstenliebe, an dem humanistisch-altruistische Menschenfreunde wirken, die ihre Liebe bereitwillig an alle zu Pflegenden und natürlich in gleichem Ausmaß verteilen und am Ende eines Arbeitstages, der sie als bereitwillige Liebesspender gesehen hat, zu Hause in den Sessel sinken, um sich bei der Tagesschau oder bei der Berichterstattung über die Olympiade in London aufzuladen, damit sie am nächsten Tag in alter Frische und Freude ihrem Lebensinhalt, Liebe zu spenden, nachgehen können. Was wie hier wie eine Übertreibung meinerseits erscheint, ist weitgehend geteilter Tenor der meisten Lehrbücher, die sich mit Pflege beschäftigen. Die Distanz zwischen dem, was mit diesen Lehrbücher vermittelt werden soll und dem, was man die Erfordernisse des Pflegealltags nennen könnte, kann kaum größer sein.

Ich habe die letzten Tage eine Reihe von diesen Lehrbüchern (quer-)gelesen, deren Verfasser Pfleger mit einem “Liebens-” oder einem emotionalen Anspruch überhäufen, deren Verfasserder Meinung sind, die Pflege Kranker bestehe in erster Linie aus dem guten Zureden, dem Trost Spenden, erfordere also die emotionale Einbindung, die emotionale Kompetenz von Pflegern und sei deshalb nicht einfach eine Dienstleistung, sondern mehr als das. Die Art und Weise, wie diese Verfasser von Lehrbüchern Pfleger mit emotionalen Anforderungen überhäufen, ist furchtbar und hat zudem mit der wissenschaftlichen Darstellung dessen, was in Altenpflege oder Pflege allgemein von einem Pfleger erwartet wird, nichts zu tun. Und eine wissenschaftliche Darstellung zu geben, behaupten alle Autoren, die entsprechende Publikationen verfassen. Drei der Lehrbücher, die ich in den letzten Tage gelesen habe, will ich den Lesern dieses Blogs auszugsweise zumuten. Alle ausgewählten Auszüge handeln vom Umgang mit dem Leid, das Pflegende in der Pflege tagtäglich sehen:

“Leid betrifft den Einzelnen immer in seiner Eingebundenheit in ein soziales System, in Familie, Gruppe, Gemeinschaft, Volk. So ist Leid auch immer Gegenstand menschlicher Kommunikation. Sicherlich gibt es viel verborgenes Leid und nicht jede schmerzliche Erfahrung verträgt gleich die offene oder öffentliche Diskussion, doch ist die liebende Zuwendung in allen Situationen des menschlichen Lebens, insbesondere in der Erfahrung von Leid eine wichtige Kraft, Leiden erträglich zu machen und zu lindern und vielleicht auch zu verhindern” (Arndt, 2002, S.26)

Man gestatte mir ein paar deutliche Worte: (1) Auch Eremiten können leiden. (2) Sagen Sie niemandem auf der Straße, dass sie leiden, sonst werden sie am Ende noch mit “liebender Zuwendung” übergossen. (3) Ich dachte bislang, Liebe ist ein exklusives Gefühl, mit dem man ausgewählte Menschen beglückt. Es war mir unbekannt, dass es unter uns Liebesspender gibt, die undifferenziert Liebe spenden. (4) Von einem Pfleger, und um Pfleger geht es Arndt, zu verlangen, dass er jeden zu Pflegenden mit liebender Zuwendung überhäuft, ist eine Anforderung, die Arndt vermutlich nicht einmal an sich selbst stellen würde, hätte sie eine Ahnung, welche die Würde von Menschen zumindest untergrabende Tätigkeiten sich mit der Pflege verbinden. (5) Liebe ist nichts, was man einfach so verteilen kann und von dem man ausgehen kann, dass es willig aufgenommen wird. Es soll Menschen geben, die wollen mit der liebenden Zuwendung anderer nicht belästigt werden oder, noch schlimmer, sie sind eigen und wollen mit der liebenden Zuwendung eines bestimmten anderen nichts zu tun haben.

Diese Auffassung, die  eine “liebende Zuwendung” auf eine Ebene mit der Einnahme einer Aspirin-Tablette stellt und gleichzeitig von Menschen verlangt, alle anderen bedingungslos und gleich mit ihrer liebenden Zuwendung zu überfrachten, geht nicht nur an den emotionalen Ressourcen” der einzelnen, sondern auch weitgehend an den konkreten Bedingungen und der erforderlichen Tätigkeiten im Rahmen der Pflege vorbei, wie sie z.B. in einer Vergütungsvereinbarung mit der AOK haarklein erfasst sind (Abbildung). In der Realität ist Pflege eine Dienstleistung und keine Darbietung von Liebe, was abermals und für andere ein Problem ist:

“Pflege als Dienstleistung von Menschen an Menschen kann nur Beziehungspflege sein, d.h. sie ist in erster Linie als Interaktionsprozess zu verstehen. Obwohl Pflege einerseits eine bezahlte Dienstleistung ist, also eine Ware, müssen die Pflegekräfte andererseits ihre “wahre” Herzenskraft mit einbringen, um gute Pflege tatsächlich zu erbringen. Um diesen Balanceakt tagtäglich zu bewältigen, ist eine professionelle Nähe-Distanz-Regulierung notwendig: Um gut zu pflegen, muss ich Nähe erlauben, diese Nähe wiederum belastet durch den täglichen Umgang mit Leid, Trauer usw.: um diese Belastung zu verkraften, muss ich mich immer wieder nach der Arbeit regenerieren; nur dann kann ich am nächsten Tag wieder neue, neu belastende Nähe zulassen” (Mettrop & Charlier, 2007, S.397).

Der Mythos des liebenden Pflegers scheint mir in diesem Zitat auf die Spitze getrieben zu sein (und ganz nebenbei bemerkt, eine Dienstleistung ist keine “Ware”). Pfleger dürfen nicht Arbeiter sein, die ihre Job machen, nein, das wäre zu wenig. Sie müssen Nähe zulassen, sich dem Leid anderer ausliefern, worin man, nachdem, was ich gerade zitiert habe, eine Form der Reinigung der durch die Bezahlung pflegerischer Tätigkeiten verursachten Befleckung sehen kann. Aber, damit kein Zweifel bleibt: Pfleger haben sich voll einzubringen, sie erhalten ihr Geld nicht einfach dafür, dass sie Pflegeleistungen erbringen, nein, der ganze Mensch ist gefordert. Das Erfordernis, Nähe herzustellen, übersieht einmal mehr, dass zur Nähe zwei gehören, ein Pfleger, der sie herstellen will und ein zu Pflegender, der es will, dass ein bestimmter Pfleger Nähe zu ihm herstellt. Aber was sind schon die Interessen von Individuen, wenn es darum geht, den Gott der “compassion” zu feiern, wenn es darum geht, einen Mythos davon aufzubauen, dass Pflege und andere “Dienste am Nächsten” die in der deutschen Gesellschaft zwar nicht hoch bezahlten, aber doch hoch bewerteten und in jedem Fall am höchsten mit Werten überfrachtete Tätigkeiten sind. Lässt sich der so geschaffene liebende Pfleger-Mythos doch trefflich gegen den phantasierten, egoistischen Marktmechanismus einsetzen, der dem Mammon und nicht der Liebe zwischen Menschen huldigt, aslo: In deutschen Pflegeheimen wird geliebt, dass sich die Balken biegen, und dazwischen werden Katheder gelegt und Schmerzmittel verabreicht und dann wird noch die Abrechnung für die AOK erstellt.

In jedem Fall hat eine Beziehung zwischen Pfleger und zu Pflegendem mehr zu sein als eine Beziehung zwischen Kunde und Auftraggeber, und ich behaupte an dieser Stelle, dass sich diese Überfrachtung der Beziehung zwischen Pfleger und zu Pflegendem negativ auf die Qualität der Pflege auswirkt, denn niemand ist in der Lage, jedem gegenüber und in identischer Weise, dieselbe Sympathie, geschweige denn, dieselbe Liebe aufzubringen. Entsprechend können Forderungen wie die zitierten, bei denen, die sie glauben, nur zu Enttäuschung und Leid führen. Deshalb sind derartige Forderungen vielleicht in Kirchen, in denen es um moralische Vorsätze geht, die man nach Besuch des Gottesdienstes wieder vergessen hat, angebracht, nicht jedoch in Lehrbüchern, die mit einem wissenschaftlichen Anspruch auftreten und die eigentlich mit der Realität beschäftigt sein sollten, mit der Realität von z.B. Leid in Pflegeheimen, wie es massenhaft durch Iatrogenese, also Erkrankung als Folge von Behandlung, verursacht wird. Aber, wie Meuche (2011, S.118) weiß und vor ihr schon der von ihr zitierte, aber leider ohne Quellenangabe verbliebene “Frankl” wusste:

Die Bedeutung von Leiden ist darin zu sehen, dass die Leidenden in ihrem Leid einen Sinn suchen können.

Das ist bemerkenswert und hat bestimmt all denjenigen, die im Stellungskrieg des Ersten Weltkrieges oder den Vernichtungsstätten des Zweiten Weltkriegs elendiglich gestorben sind, weitergeholfen, denn bestimmt hatte das Leiden, das sie erlitten haben, einen geheimen Sinn, auch wenn wir bis heute vergeblich nach ihm suchen. Macht nichts, Hauptsache die Leidenden glauben an die Erlösung und die Bedeutung und den Sinn, dann ist das Leiden halb so schlimm.

Damit die Nähe-Distanz-Relation zwischen dem was sich in so genannten Lehrbüchern findet, und dem, was es in der Realität gibt, in das richtige Licht gerückt wird, abschließend eine kleien Statistik aus der Gesundheitsberichterstattung des Bundes. In der Statistik habe ich die Entwicklung der Anzahl der Patienten stationärer Pflege und die Entwicklung der vollzeit- und zeilzeitbeschäftigten Pfleger zusammengestellt. Wie man sieht, muss die liebende Zuwendung offensichtlich im Vorbeigehen erfolgen, denn die Arbeitszeit, die für Pflegeleistungen aufgebracht werden kann, ist relational zu der Anzahl der Pflegenden gesunken, so dass sich die Frage stellt: Wasch’ ich, oder lieb’ ich.

Literatur
Arndt, Marianne (2002). Pflege bei Sterbenden: den Tod Leben dürfen: vom christlichen Anspruch der Krankenpflege. Hannover: Schlütersche.

Mettrop, Susanne & Charlier, Siegfried (2007). Lehrbereich 4 – Altenpflege als Beruf. In: Charlier, Siegfried (Hrsg.). Soziale Gerontologie. Stuttgart: Thieme, S.330-430.

Meuche, Nicole (2011). Pflege heute. München: Urban & Fischer.

Bildnachweis
Nursing Home Neglect Attorney

Ideal Man: Regierungen klonen ihre Bevölkerung

Westliche Regierungen streben nach dem “idealen Bürger”, versuchen, ihre Bürger nach seinem Idealbild zu gestalten:  Der ideale Bürger trinkt nicht, raucht nicht, heiratet früh, produziert mindestens zwei Kinder (am besten durch in-vitro Fertilisation, damit der Geschlechtsproporz stimmt), hat keine Träume, die über sein 600qm umfassendes Grundstück, das sein Eigenheim beherbergt, hinausgehen, treibt Sport, geht in den Intervallen, die ihm die Krankenversicherung vorschreibt, zum Zahnarzt, nimmt vorbildhaft an Wahlen teil, engagiert sich ehrenamtlich und unentgeltlich für Ziele, die seine Regierung wichtig findet, hält seinen carbon imprint im vorgegebenen Rahmen, geht mit 67 in Rente und fällt der Rentenkasse nicht mehr allzu lange zur Last, vermeidet stationäre Aufenthalte aller Art, stellt seiner Regierung alle Informationen zur Verfügung, die notwendig sind, um ihn effizient zu verwalten und gestalten zu können, hält die derzeitige Welt, für die beste aller erreichbaren, hinterfragt nichts und niemanden, insbesondere niemanden in offizieller Position und ist außerdem nicht übergewichtig!

Entsprechend diesem Ideal reglementieren Regierungen das Leben ihrer Bürger bis ins letzte Detail, gilt es doch, die Abweichung, den 105jährigen und den Kinderlosen, die angeblich die Rentenkasse belasten, die Unsportlichen und die Dicken, die angeblich die Krankenkassen belasten auszumerzen bzw. zum richtigen Leben zu bekehren. Die vielfältigen Anliegen, die Regierungen in ihrem Bemühen Letztere zu idealen Bürgern zu gestalten, an ihre Bürger herantragen, münden häufig in die selbe Konsequenz, nämlich die Besteuerung der Bürger. Tabak- und Alkoholsteuer sollen die Nachfrage dämpfen, höhere Beiträge z.B. zur Pflegeversicherung als Anreiz zur Fortpflanzung dienen und seit Neuestem soll eine Fett-Steuer in Dänemark dafür sorgen, dass Bürger weniger saturierte Fettsäuren zu sich nehmen.

Dabei gibt es eine Unzahl von wissenschaftlichen Studien, die belegen, dass Steuern sich nicht zur Verhaltenssteuerung eignen, insbesondere dann nicht, wenn sie ein Gut zum Gegenstand haben, dessen Nachfrage Ökonomen als unelastisch bezeichnen. Unelastisch ist eine Nachfrage, wenn sie auf Preisänderungen nicht reagiert. Die Nachfrage nach Drogen ist unelastisch, da sich Süchtigen die Frage, ob’s ein bischen weniger sein darf, nicht stellt. Die Nachfrage nach Gütern des täglichen Gebrauchs ist unelastisch, denn es sind Güter des täglichen Gebrauchs (z.B. Toilettenpapier, Seife…). Die gesättigten Fettsäuren, die Gegenstand der dänischen Fettsteuer sind, deren Ziel darin besteht, den Konsum von Lebensmitteln mit einem hohen Gehalt an gesättigten Fettsäuren zu senken, befinden sich in Produkten, nach denen die Nachfrage nicht elastisch ist, für die vom Preis also nur ein geringer Effekt auf die Nachfrage ausgeht, nämlich: Butter, Milch, Pizza oder Fertiggerichte. Außergewöhlicherweise ist sich die Forschung hier einig:

  • Mytton et al. haben darauf hingewiesen, dass die Besteuerung gesättigter Fettsäuren keinerlei Effekt auf die Gesundheit von Konsumenten hat, da selbst wenn die höheren Preise dazu führten, dass weniger Produkte mit einem hohen Anteil gesättigter Fettsäuren gekauft würden, die “Gesundheitsgewinne” dadurch aufgezehrt würden, dass die freiwerdenen Mittel in den Kauf von Gütern investiert werden würden, die sich – vornehmlich durch ihren Salzgehalt – nicht förderlich auf die Gesundheit auswirken (Mytton et al., 2007).
  • Tiffin und Arnoult (2011) haben gezeigt, dass die Subventionierung gesunder Lebensmittel einen Effekt auf die Gesundheit der Bevölkerung hat, die Besteuerung gesättigter Fettsäuren dagegen nicht. Cash, Sunding und Zilberman (2005) können den positiven Effekt einer Subventionierung gesunder Lebensmittel ebenfalls zeigen.
  • Allais, Bertail und Nichèle (2010) finden, dass eine Besteuerung gesättigter Fettsäuren, keinen Effekt auf die Nachfrage hat, aber arme und sozial schlechter gestellte Bevölkerungsschichten härter trifft als reiche und sozial bessere gestellte Bevölkerungsschichten, was u.a. seine Ursache darin hat, dass der Konsum gesättigter Fettsäuren in allen Bevölkerungsschichten gleich ist. Leicester und Windmeijer (2004) kommen ebenfalls zu dem Ergebnis, dass “a ‘fat tax’ would probably be regressive, costing the poor relatively more than the rich” (Leicester & Windmeijer, 2004, S.17)
  • Chouinard et al. (2006; 2005) haben gezeigt, dass eine Steuer auf gesättigte Fettsäuren zwar ein gutes Mittel ist, Steuereinnahmen zu generieren, aber keinerlei Effekt auf die Nachfrage nach gesättigten Fettsäuren hat.

Obwohl von Gesundheitssteuern wie der Steuer auf gesättigte Fettsäuren also kein Effekt auf die Nachfrage nach den entsprechenden Produkten ausgeht, stehen westliche Regierungen in vorderster Front, wenn es darum geht, den idealen Bürger über die Besteuerung seiner nicht-idealen Verhaltensweisen zu gestalten. Es fragt sich, warum? Eine Antwort, für den Hype auf Gesundheitssteuern, wie er derzeit stattfindet, gibt McColl: Es sei sicher kein Zufall, dass Gesundheitssteuern als Folge der Finanzkrise intensiv diskutiert und eingeführt werden, neben Ökosteuern seien sie das beste Mittel, um staatliche Einnahmen zu erhöhen (McColl, 2009, S.797). “Das beste Mittel” sind Gesundheitssteuern deshalb, weil sich Regierungen, die angeblich etwas für die Gesundheit ihrer Bürger tun wollen, der Unterstützung einer ganzen Branche sicher sein können, die keinen anderen Gegenstand hat, als vermeintliches Fehlverhalten z.B. bei Ernährung oder Gesundheit zu therapieren, richtiges Verhalten zu coachen und sich selbst dabei ein einträgliches Einkommen zu verschaffen.

Die breite Legitimation von Maßnahmen zur Schaffung, Erhöhung oder Verbesserung der öffentlichen Gesundheit, so schreibt Balko (2004), ist ein Ergebnis der Sozialisierung von Gesundheit. Der gemeinsame Besitz an öffentlicher Gesundheit habe dazu geführt, dass es X nicht egal sein kann, was Y tut, denn verhält sich Y gesundheitsgefährdend, dann muss X dafür über seine Sozialabgaben gerade stehen. Gleichzeitig hat Y keinen Anreiz, sich nicht gesundheitsgefährdend zu verhalten, denn die finanziellen Folgen davon hat er nicht zu tragen. Entsprechend entsteht der Einheitszwang, der Eingangs dieses Beitrags beschrieben wurde, durch die Existenz von öffentlichen Versicherungssystemen, die z.B. Gesundheit zum öffentlichen Gut machen und individuelle Verantwortung für die eigene Gesundheit ausschließen. Als Konsequenz versuchen Regierungen den idealen Bürger herbei zu reglementieren, denn er allein ist kostenneutral. Daher schwingen sich Regierungen zur moralischen Instanz auf, die bestimmt, was gute und was schlechte Ernährung ist, die vorgibt, welcher Lebensstil  erwünscht ist und was ein idealer Bürger seinem Staat schuldet. Mit jeder neuen Regulierung verschwindet ein Stück Freiheit. Mit jeder regulativen Vorgabe, die einen weiteren Teil ehemals privater Lebensführung zum Gegenstand öffentlicher Überwachung macht, werden Freiheitsrechte beseitigt. Am Ende steht der Bürger, der sich von seinem Nachbarn nicht mehr unterscheidet, der ideale Bürger, ein Klon der leicht zu verwalten ist, dessen Kosten vorab berechnet werden können und dessen Wert bestimmbar ist, da nach der Gleichschaltung der Verhaltensweisen nur noch Unfälle die Standardlebenszeit verderben können. Nicht einmal Aldous Huxley ist eine Dystopie eingefallen, die dem totalitären System nahekommt, das westliche Politiker mit ihrem Regelungswahn derzeit produzieren.

Literatur

Allais, Oliver, Bertail, Patrice & Nichèle, ´Véronique (2010). The Effects of a Fat Tax on French Households’ Purchases: A Nutritional Approach. American Journal of Agricultural Economics 92(1): 228-245.

Balko, Radley (2004). Beyond Personal Responsibility.

Cash, Sean B., Sunding, David L. & Zilberman, David (2005). Fat Taxes and thin Subsidies: Prices, Diet, and Health Outcomes. Acta Agricalturae Scandinavica Section C 2: 167-174.

Chouinard, Hayley H., Davis, David E., LaFrance, Jeffrey T. & Perloff, Jeffrey M. (2006). Fat Taxes: Big Money for Small Changes. Berkeley: University of California, Department of Agricultural and Resource Economics and Policy, Woring Paper No. 1007.

Chouinard, Hayley H., Davis, David E., LaFrance, Jeffrey T. & Perloff, Jeffrey M. (2005). Effects of a Fat Tax on Dairy Products. Berkeley: University of California, Department of Agricultural and Resource Economics and Policy, Woring Paper No. 1007.

Leicester, Andrew & Windmeijer, Frank (2004). The ‘Fat Tax’: Economic Incentives to Reduce Obesity. London: Institute for Fiscal Studies, Briefing Note No. 49.

McColl, Karen (2009). ‘Fat Taxes’ and the Financial Crisis. The Lancet 373(9666): 797-798.

Mytton, Oliver, Gray, Alastair, Rayner, Mike & Rutter, Harry (2007). Could Targeted Food Taxes Improve Health? Journal of Epidemiology and Community Health 61(8): 689-694.

Tiffin, R. & Arnoult, M. (2011). The Public Health Impacts of a Fat Tax. European Journal of Critical Nutrition 65: 427-433.

Bildnachweis: SodaHead

Partnerschaft macht dick

Während im Vereinigten Königreich noch über die Einführung einer “fat tax” diskutiert wird, hat Thomas Klein, Professor für Soziologie an der Universität Heidelberg, in Deutschland die Erforschung der Ursachen von Übergewicht und Adipositas in eine neue Richtung gelenkt: Partnerschaft macht dick, so lautet ein Ergebnis seiner gerade veröffentlichten Forschung (Klein, 2011). Aber warum macht Partnerschaft dick?, so fragt Klein in seinem Artikel weiter und benennt zwei mögliche Wege, auf denen die Gewichtszunahme in und durch Partnerschaften erklärt werden kann:

  • Eine Partnerschaft, mit ihrem geregelten Leben, regelmäßiger Tagesablauf, regelmäßiges und gemeinsames Essen, gemeinsame Tätigkeiten, hat nicht nur eine erhöhte Kalorienaufnahme zur Folge, sondern auch eine Abnahme von sportlicher Betätigung. Beides macht dick. Partnerschaften hätten, so Klein, quasi einen “negativen Protektionseffekt” (Klein, 2011, S.463).
  • Die Chancen, auf dem Partnermarkt einen Partner zu finden, sind für nicht-Übergewichtige oder nicht-Adipöse höher. Entsprechend versuchen Personen, die  auf Partnersuche sind, dem gesellschaftlichen Stereotyp des “optimalen Gewichts” nahezukommen. Sobald sie einen Partner gefunden haben, stellen oder schränken sie die entsprechenden Bemühungen ein.

Welche der beiden Hypothesen ist richtig? Macht eine Partnerschaft dick, weil man quasi in einer protektiven Atmosphäre an gemeinsamer Gewichtszunahme arbeitet, oder macht eine Partnerschaft dick, weil man nach erfolgreicher Partnerwahl den Marktgesetzen quasi durch gemeinsame Partnerplanwirtschaft entgehen kann und sich nicht mehr in Form halten muss?

Klein prüft die beiden konkurrierenden Hypothesen mit den Daten des Partnermarktsurveys 2009, einer “für Deutschland repräsentativen Telefonbefragung mit 2002 Interviews” (Klein, 2011, S.467) und kommt zu den folgenden Ergebnissen:

  • Partnerschaft ist eindeutig mit einer Gewichtszunahme verbunden;
  • Die Auswahl von Partnern erfolgt u.a. anhand von Gewicht: Nicht-Übergewichtige und nicht-Adipöse haben auf dem Partnermarkt eine höhere Erfolgswahrscheinlichkeit;
  • Die Gewichtsunterschiede zwischen Personen in Partnerschaft und solchen ohne Partner variieren mit der Konkurrenzsituation auf dem Partnermarkt: Je mehr Konkurrenz, desto größer ist der Gewichtsunterschied zwischen denen in einer Partnerschaft und denen, die sich auf dem Partnermarkt befinden;
  • Wer in einer Partnerschaft lebt, in der er sich nicht wohlfühlt, hat eine hohe Wahrscheinlichkeit, sein Gewicht zu reduzieren, um auf diese Weise seine Chancen auf dem Partnermarkt zu erhöhen: “Das geringere Gewicht in Problempartnerschaften ist … als Bemühen um körperliche Attraktivität in einer durch Probleme unsicher gewordenen Beziehung, d.h. als ‘Vorbereitung auf den Partnermarkt’ … interpretierbar” (Klein, 2011, S.474-475).

Damit kann man festhalten: Partnerschaft macht dick, Partnersuche intensiviert das eigene Streben nach körperlicher Attraktivität. Im Normalfall treffen sich also zwei Gleichgewichtige, um in einer Partnerschaft gemeinsam dick bzw. noch dicker zu werden. Trägt sich ein oder tragen sich beide Partner mit dem Gedanken, die Partnerschaft zu beenden, so ist eine Gewichtsabnahme die Folge.

Angesichts der gesetzlichen Verpflichtung der Gesetzlichen Krankenkassen (GKV) durch Gesundheitsprävention ihre Kosten zu reduzieren, ergeben sich aus der Forschung von Thomas Klein eine ganze Reihe heikler Fragen: Sollen GKV eine Trennungsprämie einführen und denen, die eine Partnerschaft beenden oder sich scheiden lassen, einen Teil des Beitrags ob der damit einhergehenden Gewichtsabnahme zurückerstatten? Sollen Standesämter und Kirchen, die zu großen Teilen an der Schaffung von Partnerschaften beteiligt sind, in die Produkthaftung genommen werden und in Zukunft einen Beitrag in den Gesundheitsfonds bezahlen, der in etwa die Kosten der Gesundheitsbehandlungen deckt, wie sie durch eine in der Partnerschaft erfolgt Gewichtszunahme verursacht werden? Oder soll die Zuzahlung zum Kassenbeitrag für Personen, die in einer Partnerschaft leben, einen Partnerschafts-und-gemeinsame-Gewichtszunahmenzuschlag enthalten? Dies sind nur einige der Fragen, die sich die Verantwortlichen der GKV und im Bundesgesundheitsministerium vielleicht stellen werden, wenn sie gezwungen sind, in den nächsten Jahren das nächste Loch in der Finanzierung der GKV zu stopfen.

Literatur:

Klein, Thomas (2011). ‘Durch Dick und Dünn.’ Zum Einfluss von Partnerschaft und Partnermarkt auf das Körpergewicht. Kölner Zeitschrift für Soziologie und Sozialpsychologie 63(3): 459-479.

Fat-Tax: Wo endet die “Solidarität” im Gesundheitswesen?

Im Vereinigten Königreich und in den USA wird zur Zeit heftig darüber diskutiert, ob eine “fat tax” eingeführt werden soll. Hintergrund ist ein in The Lancet veröffentlichter Artikel, der vorhersagt, dass 50% aller Erwachsenen in den USA und 40% aller Erwachsenen im Vereinigten Königreich im Jahr 2030 die Kriterien für Adipositas erfüllen (Als adipös gelten Personen mit einem Body Mass Index (BMI) von mehr als 30kg/m2. Der  BMI berechnet sich aus dem Gewicht geteilt durch die quadrierte Größe). Die USA und das Vereinigte Königreich finden sich wie Deutschland auch in der Spitzengruppe der “gewichtigen” Länder mit einem durchschnittlichen BMI von jeweils 27.4 kg/m2 bzw. 27.2 kg/m2 (Deutschland). Übergewichtige und Adipöse haben eine höhere Wahrscheinlichkeit an Diabetes, Herz-Kreislauf-Krankheiten oder Krebs zu erkranken und zu sterben als Normalgewichtige. Entsprechend haben Übergewichtige und Adipöse in den Leistungsausgaben von Krankenkassen ein erhebliches Gewicht. Den Kassen öffentlicher Krankenversicherer, ohnehin schon chronisch leer, steht also mit der vorhersehbaren Zunahme adipöser Erwachsener eine weitere finanzielle Herausforderung bervor.

Vor diesem Hintergrund wird im Vereinigten Königreich darüber diskutiert, ob es nicht an der Zeit ist, eine “fat tax” einzuführen, die Essgewohnheiten, die letztlich im Übergewicht enden, verteuert. Geführt wird diese Diskussion unter der Überschrift der im Vereinigten Königreich so wichtigen Fairness. Da der National Health Service ausschließlich aus Steuermitteln finanziert wird, fragen viele normalgewichtige Steuerzahler wieso sie für das ausufernde Essen anderer und dessen Folgen zahlen sollen. Letztlich ist dies eine Frage, die man in Deutschland unter der Überschrift “Solidarität” diskutieren würde (wenn man sie diskutieren würde), und deren Diskussion für Deutschland ebenso angemessen wäre, wie sie es im Vereinigten Königreich ist.

Die Geschichte der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) in Deutschland, dem “solidarischen” Krankenversicherungssystem, bei dem Erwerbstätige alle nicht-Erwerbstätigen Mitversicherten mitfinanzieren, ist spätestens seit den 1980er Jahren davon überschattet, dass die Einnahmen aus Beitragszahlungen hinter den Leistungsausgaben zurückbleiben. Die Konsequenzen dieses Missverhältnisses haben sich in unzähligen Reformen niedergeschlagen, die zumeist eine Reduktion der Leistungen der GKV, eine Erhöhung der Zuzahlung durch die Versicherten, eine Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenze, um weniger Versicherte in die private Krankenversicherung abwandern zu sehen oder eine Erhöhung des Beitragssatzes zum Gegenstand hatten. Genannt seien nur (1) das Gesundheitsreformgesetz (1989), (2) das Gesundheitsstrukturgesetz (1993), (3) das Beitragsentlastungsgesetz (1997), (4) das erste und das zweite GKV-Neuordnungsgesetz (1997), (5) das Gesetz zur Stärkung der Solidarität in der gesetzlichen Krankenversicherung (1999), (6) die Gesundheitsreform (2000), (7) das Beitragssatzsicherungsgesetz (2003), (8) das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (2004), (9) das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (2007), (10) das Gesetz zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (2011).

Alle genannten Gesetze sind Versuche, die Löcher in den Kassen der GKV zu stopfen. Der neueste Versuch, diesmal ein Versuch nachhaltiger Finanzierung, sieht den Beitragssatz zur GKV auf 15.5% des Bruttolohnes festgeschrieben und die Absicht, die Lücke zwischen den Einnahmen und den Ausgaben der GKV durch einen aus Steuermitteln finanzierten Bundeszuschuss und die Möglichkeit für GKV, Zusatzbeiträge zu erheben, zu stopfen. Und, nicht zu vergessen, Wettbewerb (innerhalb des gesetzlich vorgegebenen Rahmens – also kein Wettbewerb) zwischen den GKV soll leisten, was all die oben genannten Reformen nicht leisten konnten: Kosteneffizienz. Zentrales Instrument dazu ist der sogenannte Gesundheitsfonds, in den die Beiträge der GKV-Versicherten fließen und aus dem die einzelnen GKV Mittel nach einem bestimmten Schlüssel zugewiesen bekommen. Wichtig für diesen Schlüssel ist der sogenannte morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich, dessen Ziel darin besteht, ungleiche Mitgliederbestände auszugleichen. GKV, die verglichen mit anderen GKV relativ mehr Frauen, mehr Alte und mehr “Kranke” versichern, erhalten mehr Geld aus dem Gesundheitsfonds. Überspitzt formuliert könnte man sagen, dass eine GKV, die in den zurückliegenden Jahren nachweislich mehr Mitglieder durch tödlich verlaufende Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Krebs verloren hat, mehr Geld aus dem Gesundheitsfonds erhält.

Auch wenn Versicherungen gehalten sind, bei ihren Versichtern durch Prävention ein Bewusstsein für Gesundheitsrisiken zu schaffen, scheint die Koppelung der Höhe der Zuweisung aus dem Gesundheitsfonds an die Anzahl der von der jeweiligen Versicherung Versicherten, die z.B.  an Krebs, Diabetes oder Herz-Kreislauf-Leiden erkranken, das falsche Signal für eine Kostendämpfung im Gesundheitswesen zu sein. Zudem werden Erwerbstätige mit der neuen Konstruktion des Gesundheitsfonds gleich dreimal zur Kasse gebeten, einmal über ihre regulären Beiträge zur GKV, einmal über die Steuern, die sie zahlen, und einmal durch die Zusatzbeiträge, die GKV erheben dürfen, um Lücken zu stopfen. Somit stellt sich die Frage, ob es nicht an der Zeit ist, ein Element der Eigenverantwortung in die GKV einzuführen und für bestimmte, das Erkrankungsrisiko erhöhende Gewohnheiten, dann, wenn daraus eine Erkrankung geworden ist, eine Zuzahlung zu den Behandlungskosten zu verlangen. Anders formuliert: Geht Solidarität immer nur in die Richtung von Leistungsempfängern oder ist auch eine Solidarität mit denjenigen möglich, die die Leistungen finanzieren?

Die Entlastungen für die beitragszahlenden Versicherten wären alleine durch ein in-die-Pflicht-Nehmen von Adipösen enorm. Prof. Steven Gortmaker von der Harvard School of Public Health hat errechnet, dass z.B. eine Steuer auf ungesunden Nahrungsmitteln (Chips, Schokolade, Cola usw.) den US-Bundesstaat California mit seinen rund 37 Millionen Einwohnern von Gesundheitsausgaben in Höhe von jährlich rund 1.5 Milliarden US-Dollar entlasten würde. Die Übergabe der Verantwortung für ihre Gesundheit an Bürger zahlt sich somit aus!

Dieses Ergebnis wirft daher die grundsätzliche Frage auf, ob die Solidarität der Erwerbstätigen, die die Leistungen von GKV finanzieren, soweit reichen muss, den Lebensstil anderer zu finanzieren? Müssen die allwinterlichen Beinbrüche von Skifahrern unbedingt von allen Beitragszahlern getragen werden? Muss die Lebenentscheidung, Kinder in vitro oder anders in den Welt zu setzen, Gegenstand der Solidarität aller Beitragszahler sein? Ist es notwendig, die Behandlungskosten für Krankheiten, die aus exzessiven Alkoholkonsum resultieren, auf die Gesamtheit der Beitragszahler umzuverteilen? Müssen Kosten für Krankheiten, die sich aus zu viel und zu fetthaltigem Essen ergeben, von allen Beitragszahlern getragen werden? Oder wäre es nicht sinnvoll, einen Grundtarif einzuführen, der einen Grundstock von Leistungen für alle Versicherten einer GKV abdeckt und darüber hinausgehende Krankheitsrisiken, wie sie z.B. aus Essgewohnheiten, Sportgewohnheiten, Trinkgewohnheiten oder Lebensentscheidungen entstehen, durch die individuellen Versicherten selbst tragen zu lassen?