Forscher belegen Betrug durch gesetzliche Krankenkassen

Die Analyse, deren Ergebnis wir nun berichten, muss man auf sich wirken lassen.

Die Analyse stammt von deutschen Wissenschaftlern, die am Center for Global Development in Washington, in der Staatskanzlei von Nordrhein-Westfalen, im Bundesversicherungsamt und an der Ludwig-Maximilians-Universität in München beschäftigt sind (noch).

Sie wurde unter dem Titel „Plan Responses to Diagnosis-Based Payment: Evidence from Germany’s Morbidity-Based Risk Adjustment“ veröffentlicht.

Zunächst die Einzelheiten.

Seit 2009 erhalten gesetzliche Krankenkassen im Rahmen des Risikostrukturausgleichs mehr Geld für die Behandlung von Krankheiten, mit denen eine höhere finanzielle Belastung für die Krankenkassen einhergeht, z.B. weil sie langwierig sind, die Behandlungen sehr teuer sind. Beispiele sind Diabetes und Hämophilie. Insgesamt sind 80 Krankheiten im Risikostrukturausgleich enthalten.

Damit die Krankenkassen in den Genuss von mehr Geld im Rahmen dieses Risikostrukturausgleiches kommen, ist es notwendig, dass ein niedergelassener Arzt bestätigt, dass die Diagnose von z.B. Diabetes gesichert ist. Derzeit gibt es vier Stufen für die Bewertung von Diagnosen. Neben der gesicherten Diagnose gibt es noch den Verdacht oder den Ausschluss von Krankheit X als Diagnose und es gibt die Rekonvaleszenz, also den Zustand nach Behandlung von Krankheit X.

Relevant für den Risikostrukturausgleich sind nur gesicherte Diagnosen. Nur für gesicherte Diagnosen erhalten die Krankenkassen zusätzliches Geld aus den Beiträgen zur gesetzlichen Krankenversicherung, damit sie im Wettbewerb, wie es so schön heißt, nicht schlechtergestellt sind.

Einem Ökonomen, der ein solches Arrangement sieht, stehen die Haare zu Berge, denn die zusätzlichen Mittel, die an Krankenkassen für gesicherte Diagnosen in rund 80 Fällen langwieriger oder teurer Erkrankung fließen, sind geradezu eine Einladung zum Betrug oder zum opportunistischen Verhalten, wenn einem diese Formulierung besser gefällt.

Entsprechend würde man erwarten, dass Krankenkassen die Wege nutzen, die ihnen zugänglich sind, um Diagnosen niedergelassener Ärzte in den Fällen, in denen deren Einstufung als „gesicherte“ Diagnose bares Geld für die Krankenkassen wert ist, zu beeinflussen.

Das haben sich auch die vier Wissenschaftler Sebastian Bauhoff, Lisa Fischer, Dirk Göpffarth und Amelie Wuppermann gedacht und auf Basis von 1,19 Milliarden Diagnosen für 43,7 Millionen Patienten untersucht, ob sich nach der Einführung der finanziellen Anreize zum Betrug, wie sie oben beschrieben wurden, also des Risikostrukturausgleichs, wie es in der Amtssprache heißt, Veränderungen ergeben haben, die es nicht geben dürfte, wenn alles mit rechten Dingen zugehen würde.

Und in der Tat: es gelingt den Autoren Unregelmäßigkeiten, also Betrug nachzuweisen, denn die Häufigkeit der 80 Krankheiten, für die Krankenkassen dann mehr Geld bekommen, wenn ihre Diagnose als gesichert gilt, sie ist im Vergleich zu Krankheiten, für die nicht mehr Geld an die Krankenkassen überwiesen wird, überproportional gestiegen.

Der Anstieg der gesicherten Diagnosen für die 80 Krankheiten, die bei gesicherter Diagnose mit einer erhöhten Vergütung der Krankenkassen einhergehen, liegt zwischen 2.6% und 3.6% höher als der Anstieg bei anderen Krankheiten. Das klingt zunächst nach wenig, tatsächlich ist es beträchtlich, wie die folgende Abbildung zeigt.

Betrug durch gesetzliche KK.jpg

Der Anstieg kann sowohl mit einer veränderten Einstufung der Diagnose erklärt werden, d.h. Ärzte haben nicht gesicherte Diagnosen zu gesicherten umgewidmet, als auch mit einem überproportionalen Anstieg der gesicherten Diagnosen. Der Anstieg, darüber sind sich die Autoren sicher, ist ein nomineller, kein realer, d.h. der Zuwachs bei gesicherten Diagnosen auf Diabetes, wie ihn die Daten der Krankenkassen für den Zeitraum von 2008 bis 2013 ausweisen, geht in Teilen auf Betrug, nicht darauf zurück, dass mehr Personen mit Diabetes diagnostiziert worden wären.

Nun stellt sich die Frage, wer für diesen Betrug verantwortlich ist.

Niedergelassene Ärzte sind die erste Adresse, an die man denkt. Immerhin sind Ärzte für die Einstufung z.B. einer Diagnose auf Diabetes als gesichert verantwortlich. Allerdings bringt eine derartige Veränderung im Einstufungsverhalten Ärzten keinerlei Vorteil. Sie werden für Behandlungen nicht für Einstufungen oder Diagnosen bezahlt. Es bleiben die gesetzliche Krankenkassen. Für gesetzliche Krankenkassen ist jede Einstufung von Diabetes als gesicherte Diagnose bares Geld wert, denn mit jeder gesicherten Diagnose erhalten die gesetzlichen Krankenkassen Geld aus dem Risikostrukurausgleich.

Um den Verdacht, dass Krankenkassen hinter dem nominellen, also nicht realen Anstieg von z.B. Diabetes stecken, zu erhärten, haben sich die vier Autoren gefragt, welche Möglichkeiten den gesetzlichen Krankenkassen offenstehen, um Ärzte und vor allem die Einstufung von Krankheiten durch Ärzte zu beeinflussen. Nun, es sind deren einige, die von der „Schulung“ der Ärzte im Hinblick auf die Kunst der richtigen Einstufung von Krankheiten, über die Anregung, die Einstufung der Diagnosen des letzten Jahres noch einmal zu überprüfen, und zwar dahingehend, ob nicht eine Einstufung als gesicherte Diagnose sinnvoll sei, bis zu finanziellen Anreizen für Ärzte geht, wenn sie bestimmte Diagnosen liefern. Tatsächlich hat das Bundesversicherungsamt, wie die Autoren schreiben, mehrfach interveniert, um entsprechende Anreize zur Beihilfe zum Betrug zu unterbinden. Wie es scheint, mit wenig Erfolg.

Wie hoch der finanzielle Schaden ist, der Beitragszahlern durch die Betrügereien entstanden ist, ist unklar, dass es sich dabei nicht um Peanuts handelt, dürfte klar sein, wir sprechend wohl von Summen, die im mehrstelligen Millionenbereich liegen.


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12 Responses to Forscher belegen Betrug durch gesetzliche Krankenkassen

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  3. corvusalbusberlin says:

    Krankenkassen verzapfen noch ganz anderen Mist, als den von Ihnen angegebenen.
    Wenn Zahnkronen vom Zahntechniker katastrophal hergestellt wurden, dann ist der Patient gezwungen, 2 Jahre Nacharbeit vom gleichen Zahnarzt und gleichem Zahntechniker zu akzeptieren.
    Nach 2 Jahren erlischt sowieso die Garantie. Nach dieser Zeit wird man wieder selbst zur Kasse gebeten.
    Aber die Krönung ist: bevor die Kasse die Kronen durch einen Gutachter überhaupt begutachten lässt, müssen die Zahnkronen fest einzementiert sein – also dürfen nicht nur provisorisch aufgesetzt worden sein. Ich meine nicht das Provisorium, sondern die Zahnkronen, mit denen man später dann zubeißen muss.
    Also der Scheiß muss erst richtig in Zement verpackt oder festgekleistert sein, um dann wieder rausgerissen zu werden. Für die Zähne ist das eine wahre Wonne.
    Das sind die Gesetzte der Krankenkasse, mit denen ich mich herumschlagen musste und nur auf Grund meiner ungeheuren Sturheit, dagegen anzugehen, bin ich diesem Irrsinn entgangen.
    Ein 16 seitiges Protokoll DIN A 4 von meiner Seite. Das wünsche ich nicht meinem ärgsten Feind.

  4. Noch ein wenig zum Background: Krankenkassen beschäftigen ganze Callcenter, um Patienten zur Einschreibung in die hiermit verbundenen DMP-Gruppierungen zu bewegen, mit blühenden Namen wie ‘Curaplan’. Außerdem schaffen auch die Kassenärztlichen Vereinigung seit einigen Zeit vermehrt kleine finanzielle Anreize für ‘sichere’ Diagnosen, ganz davon abgesehen dass auch DMP-eingeschriebende Patienten ein wenig vergütet werden. Größenordnungen: Arzt pro Quartal sehr grob 5-15 Euro, Kasse pro Quartal sehr grob 1500-3000 Euro.

  5. Jürg Rückert says:

    Eine Lehrerin hatte bei ihrer Verbeamtung ein Problem: Die Diagnose einer mittelschweren Depression lag auf dem Tisch. Ihr Argument, es sei nur eine leichte Depression gewesen, die behandelnde Ärztin habe aber gesagt, dass die Kasse ansonsten die Kosten nicht übernähme.
    Neben einer gesicherten Diagnose spielt die „Quantität“ eine wichtige Rolle.
    Ähnlich: Die psychiatrischen Institutsambulanzen von Krankenhäusern dürfen prinzipiell extern nur behandeln, wenn die Diagnose schwerwiegender ist. Sie werden es! Manche Chefärzte weiten ihren Jagdrevier gern aus.

    Wer im System ist und sich nicht anpasst macht sich unglücklich: Der Patient darf nicht adäquat behandelt werden bzw. wird Selbstzahler (was Ärzte unter Druck setzt) und der Behandler hat finanzielle Einbußen.

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  7. Ernst says:

    Die Kassen haben ein Interesse am upgrading. Das ist verständlich. Und sie suchen nach (betrügerischen) Wegen. Nur sollte nicht der Eindruck erweckt werden, dass der MRSA einfach abgeschafft gehört. Schließlich gab es gute Gründe zur Einführung: ohne MRSA haben die Kassen im Wettbewerb ein Interesse kranke Versicherte rauszumobben. Risiko Selektion. Kurz und gut: die Mechanismen im Gesundheitssysten müssen immer wieder angepasst werden. Daher brauchen wir immer wieder sog. Gesundheitsreformen

  8. Kettenreaktion durch falschen Eintrag in die Patientenakte: Hat der Arzt eine Behandlung als chronisches Leiden abgerechnet, was nicht mit Ihnen so besprochen wurde, hat dies u. U. fatale Folgen für den Abschluss einer privaten Versicherung (z. B. Berufsunfähigkeitsrende, Risikolebensversicherung usw.). Die Behandlung wegen einem chronischen Leiden oder sonstigen schlimmeren Erkrankung steht dann in Ihrer Patientenakte und wurde somit auch mit der gesetzlichen Krankenkasse abgerechnet, damit muss man davon ausgehen, das diese Erkrankung echt ist! Werden private Versicherer darüber nicht informiert, was durchaus denkbar ist, da Sie als Patient davon nichts wussten, kann dies zum Verlust des Versicherungsschutzes führen. Haben sich diese Ärzte darüber Gedanken gemacht?

    • CLH says:

      Die Ärzte fordern schon seit langem den Ausgabe einer Patientenquittung auch an die gesetzlich Versicherten. Der Versicherte selber kann und muss sich schon auch mal darum bemühen und sich über seine Krankenkasse seine Patientenakten besorgen bzw. online anschauen. Die Krankenkassen sind kranke Kassen geworden. Die Zeiten, in denen die Kassen unsere Beiträge lediglich verwaltet haben, sind lange vorbei. Und Herr Gröhe tönt ebenfalls seit langem, dass unser Gesundheitssystem für ihn mit Jobs zu tun hat, nicht mit unserer Gesundheit. Nachschauen ist wichtig und notwendig. Die Berufsunfähigkeitsversicherungen lassen ebenfalls kein Geld auszahlen, wenn die Angaben nicht stimmen. Versicherter ist gut beraten, sich selber zu kümmen. Die Rechte auf Auskunft hat er. Schade, aber es ist so. Schaut Euch die immense Geldverschwenung für die elektronische Gesundheitskarte an. Sinn und Zweck? Für die IT-Branchen. Nicht für die Versicherten.

  9. Doc. says:

    Als leidgeprüfter Landarzt hier meine Eischätzung:
    Vorab ein kleiner Exkurs in die Vergütungsstruktur der Allgemeinmediziner: ein Kassenpatient löst mit Vorlage seiner Karte einmalig eine Pauschale von ca. 60€ aus. Dieser Betrag stellt die Vergütung für 3 Monate Behandlung in der Praxis dar (sog. AOK-Flatrate).
    Mit diesen Einkünften ist ein wirtschaftlicher Betrieb einer Praxis nicht zu realisieren.
    Um die Einkünte zu steigern hat sich ein perfider Komplott zwischen unseren “Vertretern” = kassenärztliche Vereinigung und Krankenkassen gebildet indem Ärzten für ordentliche Diagnosestellung Zusatzeinnahmen auf indirektem Weg ermöglicht werden (hierbei handelt es sich um Cent- bis wenige Eurobeträge).
    Besuche von AOK-Mitarbeitern waren bei uns zeitweise wöchentlich angemeldet (und von uns abgelehnt).
    Die KV ermahnt uns ebenfalls regelmäßig schriftlich zur “korrekten” Diagnosestellung.
    Ein durch und durch krankes und korruptes System. Aber naja, in der heutigen Zeit muss sich dieses perfide System wohl einfach einreihen…

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