Forscher belegen Betrug durch gesetzliche Krankenkassen

Die Analyse, deren Ergebnis wir nun berichten, muss man auf sich wirken lassen.

Die Analyse stammt von deutschen Wissenschaftlern, die am Center for Global Development in Washington, in der Staatskanzlei von Nordrhein-Westfalen, im Bundesversicherungsamt und an der Ludwig-Maximilians-Universität in München beschäftigt sind (noch).

Sie wurde unter dem Titel „Plan Responses to Diagnosis-Based Payment: Evidence from Germany’s Morbidity-Based Risk Adjustment“ veröffentlicht.

Zunächst die Einzelheiten.

Seit 2009 erhalten gesetzliche Krankenkassen im Rahmen des Risikostrukturausgleichs mehr Geld für die Behandlung von Krankheiten, mit denen eine höhere finanzielle Belastung für die Krankenkassen einhergeht, z.B. weil sie langwierig sind, die Behandlungen sehr teuer sind. Beispiele sind Diabetes und Hämophilie. Insgesamt sind 80 Krankheiten im Risikostrukturausgleich enthalten.

Damit die Krankenkassen in den Genuss von mehr Geld im Rahmen dieses Risikostrukturausgleiches kommen, ist es notwendig, dass ein niedergelassener Arzt bestätigt, dass die Diagnose von z.B. Diabetes gesichert ist. Derzeit gibt es vier Stufen für die Bewertung von Diagnosen. Neben der gesicherten Diagnose gibt es noch den Verdacht oder den Ausschluss von Krankheit X als Diagnose und es gibt die Rekonvaleszenz, also den Zustand nach Behandlung von Krankheit X.

Relevant für den Risikostrukturausgleich sind nur gesicherte Diagnosen. Nur für gesicherte Diagnosen erhalten die Krankenkassen zusätzliches Geld aus den Beiträgen zur gesetzlichen Krankenversicherung, damit sie im Wettbewerb, wie es so schön heißt, nicht schlechtergestellt sind.

Einem Ökonomen, der ein solches Arrangement sieht, stehen die Haare zu Berge, denn die zusätzlichen Mittel, die an Krankenkassen für gesicherte Diagnosen in rund 80 Fällen langwieriger oder teurer Erkrankung fließen, sind geradezu eine Einladung zum Betrug oder zum opportunistischen Verhalten, wenn einem diese Formulierung besser gefällt.

Entsprechend würde man erwarten, dass Krankenkassen die Wege nutzen, die ihnen zugänglich sind, um Diagnosen niedergelassener Ärzte in den Fällen, in denen deren Einstufung als „gesicherte“ Diagnose bares Geld für die Krankenkassen wert ist, zu beeinflussen.

Das haben sich auch die vier Wissenschaftler Sebastian Bauhoff, Lisa Fischer, Dirk Göpffarth und Amelie Wuppermann gedacht und auf Basis von 1,19 Milliarden Diagnosen für 43,7 Millionen Patienten untersucht, ob sich nach der Einführung der finanziellen Anreize zum Betrug, wie sie oben beschrieben wurden, also des Risikostrukturausgleichs, wie es in der Amtssprache heißt, Veränderungen ergeben haben, die es nicht geben dürfte, wenn alles mit rechten Dingen zugehen würde.

Und in der Tat: es gelingt den Autoren Unregelmäßigkeiten, also Betrug nachzuweisen, denn die Häufigkeit der 80 Krankheiten, für die Krankenkassen dann mehr Geld bekommen, wenn ihre Diagnose als gesichert gilt, sie ist im Vergleich zu Krankheiten, für die nicht mehr Geld an die Krankenkassen überwiesen wird, überproportional gestiegen.

Der Anstieg der gesicherten Diagnosen für die 80 Krankheiten, die bei gesicherter Diagnose mit einer erhöhten Vergütung der Krankenkassen einhergehen, liegt zwischen 2.6% und 3.6% höher als der Anstieg bei anderen Krankheiten. Das klingt zunächst nach wenig, tatsächlich ist es beträchtlich, wie die folgende Abbildung zeigt.

Betrug durch gesetzliche KK.jpg

Der Anstieg kann sowohl mit einer veränderten Einstufung der Diagnose erklärt werden, d.h. Ärzte haben nicht gesicherte Diagnosen zu gesicherten umgewidmet, als auch mit einem überproportionalen Anstieg der gesicherten Diagnosen. Der Anstieg, darüber sind sich die Autoren sicher, ist ein nomineller, kein realer, d.h. der Zuwachs bei gesicherten Diagnosen auf Diabetes, wie ihn die Daten der Krankenkassen für den Zeitraum von 2008 bis 2013 ausweisen, geht in Teilen auf Betrug, nicht darauf zurück, dass mehr Personen mit Diabetes diagnostiziert worden wären.

Nun stellt sich die Frage, wer für diesen Betrug verantwortlich ist.

Niedergelassene Ärzte sind die erste Adresse, an die man denkt. Immerhin sind Ärzte für die Einstufung z.B. einer Diagnose auf Diabetes als gesichert verantwortlich. Allerdings bringt eine derartige Veränderung im Einstufungsverhalten Ärzten keinerlei Vorteil. Sie werden für Behandlungen nicht für Einstufungen oder Diagnosen bezahlt. Es bleiben die gesetzliche Krankenkassen. Für gesetzliche Krankenkassen ist jede Einstufung von Diabetes als gesicherte Diagnose bares Geld wert, denn mit jeder gesicherten Diagnose erhalten die gesetzlichen Krankenkassen Geld aus dem Risikostrukurausgleich.

Um den Verdacht, dass Krankenkassen hinter dem nominellen, also nicht realen Anstieg von z.B. Diabetes stecken, zu erhärten, haben sich die vier Autoren gefragt, welche Möglichkeiten den gesetzlichen Krankenkassen offenstehen, um Ärzte und vor allem die Einstufung von Krankheiten durch Ärzte zu beeinflussen. Nun, es sind deren einige, die von der „Schulung“ der Ärzte im Hinblick auf die Kunst der richtigen Einstufung von Krankheiten, über die Anregung, die Einstufung der Diagnosen des letzten Jahres noch einmal zu überprüfen, und zwar dahingehend, ob nicht eine Einstufung als gesicherte Diagnose sinnvoll sei, bis zu finanziellen Anreizen für Ärzte geht, wenn sie bestimmte Diagnosen liefern. Tatsächlich hat das Bundesversicherungsamt, wie die Autoren schreiben, mehrfach interveniert, um entsprechende Anreize zur Beihilfe zum Betrug zu unterbinden. Wie es scheint, mit wenig Erfolg.

Wie hoch der finanzielle Schaden ist, der Beitragszahlern durch die Betrügereien entstanden ist, ist unklar, dass es sich dabei nicht um Peanuts handelt, dürfte klar sein, wir sprechend wohl von Summen, die im mehrstelligen Millionenbereich liegen.


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Gibt es ein Recht auf Krankenversicherung?

Ein Beitrag in einem unserer Lieblingsblogs „LewRockwell.com“ hat zur Folge, dass wir unsere Leser heute mit der Frage konfrontieren, ob es ein Recht auf Krankenversicherung gibt.

Viele sogenannte Errungenschaften werden mit der Zeit zu Selbstverständlichkeiten, die einfach da sind. Sie werden nicht mehr hinterfragt, jedenfalls nicht mehr von denjenigen, für die sie zur festen Randbedingung ihres Handelns geworden sind. Die gesetzliche Krankenversicherung ist einfach da. Die Sozialversicherungspflicht sorgt dafür, dass jeder, der einer Tätigkeit nachgeht, Beiträge an die gesetzliche Krankenversicherung zahlt und damit automatisch krankenversichert ist. Aber: Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sind allerdings nicht auf diejenigen beschränkt, die Beiträge entrichten.

Ganz im Gegensatz zu den Anfängen der Krankenversicherung unter Bismarck. Damals war die Krankenversicherung noch eine Versicherung, in die zunächst Arbeiter einbezahlen mussten, die im Jahresverdienst unter 2000 Reichsmark blieben. Dafür wurden 13 Wochen lang die Kosten für Arzt und Arzneimittel übernommen, und es gab 13 Wochen lang die Hälfte des Gehalts, das ein Tagelöhner bezogen hat. Ein Drittel der Beiträge zur Krankenversicherung bezahlten die Arbeitgeber, zwei Drittel die Arbeitnehmer. Das war 1883.

In der Zwischenzeit hat sich die Krankenversicherung von einem Solidarsystem, dessen Nutzen denen zu gute kam, die es finanziell getragen haben, zu einem umfassenden Transfersystem verändert, das zwar immer noch von denen getragen wird, die einer nun sozialversicherungspflichtigen Beschäftigung nachgehen, aber auch Gesellschaftsmitgliedern zu gute kommt, die nicht in die gesetzliche Krankenversicherung einbezahlen, sei es über die Mitversicherung von Familienmitgliedern, sei es über die freie ärztliche Versorgung von z.B. Migranten.

Aus dem Solidarsystem ist ein Transfersystem geworden, und diejenigen, die unentgeltlich in den Genuss einer von anderen finanzierten Krankenversicherung kommen, sehen die entsprechende Krankenversicherung zwischenzeitlich als ihr gutes Recht an.

Aber hat ein Individuum ein Recht darauf, gegen Krankheit versichert zu sein?

Die Antwort auf diese Frage ist recht einfach. Wir wollen sie mit Andrew P. Napolitano geben, der sie in besagtem Text auf LewRockwell wie folgt gegeben hat:

Government help“Is healthcare a right in America?

In a word, no. Rights are either natural immunities — existing in areas of human behavior that, because of our nature, must be free from government regulation, such as life, liberty and the pursuit of happiness, as well as speech, the press, religion, travel, self-defense and what remains of privacy — or legal claims that we qualify or bargain for, such as the right to vote, which the Constitution presumes, and the right to use your property to the exclusion of all others and the right to purchase a good that you can afford.

But the federal government cannot create a right that the Constitution does not authorize. It can’t constitutionally transfer wealth from taxpayers or employers to others and then claim that the others have a right to the continued receipt of the transfers.”

Was in den USA gilt, gilt auch in Deutschland. Keine Regierung kann Rechte für alle verteilen, deren Finanzierung von nur einem Teil der Bevölkerung geleistet werden muss. Denn wäre dies so, es würde ein Recht zum Nutznießen begründen und damit das Fundament von Gesellschaften beseitigen, denn warum soll ein rationaler Akteur einer Arbeit nachgehen, wenn er ein Recht hat, von der Arbeit anderer zu leben?

Wenn es aber kein Recht zum Nutznießen gibt, wenn es kein Recht gibt, das, was Erwerbstätige erwirtschaften, in Teilen zu enteignen, um nicht-Erwerbstätigen damit eine Krankenversicherung zu gewähren, dann gibt es nur zwei Möglichkeiten, die entsprechende Enteignung und den damit verbundenen Transfer dessen, was Erwerbstätige erarbeitet haben, zu begründen: Zwang oder Altruismus.

“Genau dieser Punkt führt zu der kontroversen Einschätzung, ob ein Zwang zur Krankenversicherung rechtens ist: Für die einen hat er nichts mit gleicher Freiheit zu tun und bevormundet freie Bürger, für die anderen gehört das Gut der Gesundheit zu den Bedingungen sozialer Autonomie, so dass es nötigenfalls mit Zwang für alle bereitgestellt werden darf.“

Ayan rand intellectualsDieses Zitat stammt aus einer Pressemeldung zur Dissertation von Andreas Braune, der sich mit Freiheit und vor allem mit Zwang, also der Abwesenheit von Freiheit auseinandersetzt. Es stellt zwei Alternativen dar, die man als falsche Alternativen bezeichnen kann, denn die Kosten der Entscheidung einer Krankenversicherung für alle tragen nicht alle, sondern nur die Erwerbstätigen. Die Interessen der Nutznießer einer Krankenversicherung haben daher keine Relevanz, wenn es darum geht, die Frage danach, ob es ein Recht auf Krankenversicherung gibt, zu entscheiden.

Das schließt den zweiten Punkt im obigen Zitat aus: Ob Gesundheit zu den Bedingungen sozialer Autonomie gehört, ist eine Frage, die im Hinblick auf das Recht auf auf Krankenversicherung irrelevant ist, denn jeder hat die Möglichkeit durch Arbeit die Beiträge zu erwirtschaften, die seine Mitgliedschaft in einer solidarischen Krankenversicherung ermöglichen. Deshalb ist es ein Übergriff auf die Freiheit von Menschen, sie in eine Krankenversicherung zu zwingen, und es ist ein Übergriff auf die Freiheit von Erwerbstätigen, sie für die Gesundheit derer, die nicht in eine Krankenversicherung einbezahlen, in kollektive Haft zu nehmen.

Aber, so werden viele Aufgebrachte sagen, aber was ist mit den Kindern? Kinder in die Welt zu setzen, ist eine private Entscheidung. Wer sie trifft, hat sicher über die Kosten, die damit einhergehen, nachgedacht, so dass Eltern sicher bereit sind, ihr Gehalt nicht nur für den Kauf eigener Ansprüche auf eine Krankenversicherung einzusetzen, sondern auch dafür, die Ansprüche ihrer Kinder zu finanzieren. Der oben genannte Altruismus trifft hier zu.

Somit steht am Ende dieser kurzen Diskussion die Erkenntnis, dass es

  1. Kein Recht auf Krankenversicherung gibt;
  2. Zwang zur Durchsetzung eines Transfersystems, das Krankenversicherung für alle auf Kosten von wenigen, vorsieht, nicht legitim ist;
  3. Deshalb Krankenversicherung nur für diejenigen gegeben sein kann, die in eine Krankenversicherung einbezahlen und 
  4. niemand an Altruismus gehindert wird, also daran, sein Einkommen dafür einzusetzen, Anteile in Krankenversicherungen für mehrere Personen zu erwerben.

Letzteres erfolgt als freie Entscheidung, nicht unter Zwang!

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