“Verdecktes Bewusstsein”: Wenn Totgesagte hätten länger leben können

In den USA machen Studien mehr oder weniger Furore, die zeigen, dass Patienten mit geschädigtem Gehirn, die bewusstlos sind und keine Anzeichen erkennen lassen, ihre Umgebung wahrzunehmen, diese Umgebung dennoch wahrnehmen zu können scheinen. Die Ergebnisse dieser Studien haben erhebliche Konsequenzen für Entscheidungen, lebenserhaltende Maßnahmen bei Patienten, die ein Hirntrauma oder eine andere Schädigung des Gehirns erlebt haben, zu beenden und sie haben in der Folge erhebliche Konsequenzen für die Feststellung des Vorliegens der Voraussetzungen für die Entnahme von Organen.

Hirntot – nie war es so nichtssagend wie heute.

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Medizinische Studien zeichnen sich dadurch aus, dass Autoren immer häufiger im Rudel daherkommen. Selbst alteingesessene Zeitschriften wie das New England Journal of Medicine hat damit seine Probleme. Die Autoren des Beitrags “Detection of Brain Activation in Unresponsive Patients with Acute Brain Injury”, der am 27. Juni 2019 veröffentlicht wurde, werden z.B. wie folgt angegeben:

Jan Claassen, M.D., Kevin Doyle, M.A., Adu Matory, B.A., Caroline Couch, B.A., Kelly M. Burger, B.A., R.E.E.G.T., Angela Velazquez, M.D., Joshua U. Okonkwo, M.D., Jean-Rémi King, Ph.D., Soojin Park, M.D., Sachin Agarwal, M.D., David Roh, M.D., Murad Megjhani, Ph.D., et al….

“et al.,” für diejenigen, die in derartigen Kürzeln nicht mehr bewandert sind, meint, dass die genannten Autoren nicht alle an der Studie beteiligten Autoren sind. es gibt also noch viel mehr.

Claassen et al. haben 104 Patienten, die im Zeitraum von Juli 2014 bis September 2017 mit Hirnverletzungen auf einer Intensivstation behandelt wurden, in jeweils drei Blöcken á 26 Minuten mit Kommandos wie: “Öffnen Sie ihre rechte Hand” oder “Schließen Sie ihre rechte Hand” penetriert. Die Kommandos wurden bis zu acht Mal wiederholt und die Hirnaktivität der Patienten mit Hilfe von Elektroenzephalogrammen aufgezeichnet. Alle Patienten waren zum Zeitpunkt der Tests nicht bei Bewusstsein. Die Prognose bei den meisten Patienten war negativ. Die Ergebnisse der Untersuchung werden zwischenzeitlich entweder unter dem Begriff “covert consciousness” (verdecktes Bewusstsein)” oder “cognitive-motor-dissociation” (Auseinanderfallen von kognitiver und motorischer Funktion) diskutiert. Hier ist der Grund dafür:

Unter 104 Patienten waren 16, die zwar nicht motorisch, aber kognitiv, wie ihr Elektroenzephalogramm gezeigt hat, auf die Kommandos reagiert haben. Ob die aufgezeichnete Reaktion eine bewusste Reaktion war, die belegt, dass die Patienten, obwohl sie bewusstlos waren, besser: erschienen und keine motorischen Reaktionen zeigten, dennoch in der Lage waren, ihrer Umgebung kognitiv zu folgen, ist eine der derzeit diskutierten Fragen, die erhebliche Konsequenzen haben. Jedenfalls sind Claessen et al. (2019) in ihrem Beitrag im Hinblick auf diese entscheidende Frage vorsichtig.

“In conclusion, early after brain injury, 15% of clinically unresponsive patients who did not follow commands had EEG evidence of brain activation in response to spoken motor commands recorded at the bedside in the ICU.” (Claassen et al. 2019: 2505).

Dagegen schreiben Peterson, Owen und Karlawish in ihrem Beitrag, der gerade im Journal of the American Medical Association erschienen ist:

“Indeed, a significant proportion of unresponsive patients, estimated to be at least 15%, are able to modulate their brain activity to command. These patients are correctly regarded as unconscious according to clinical criteria, yet their brain activity shows that they are aware. Such patients are variously described as having cognitive-motor-dissociation or as being covertly conscious. Their consciousness is hidden unless we discover it by measuring their brain activity.” (Peterson, Owen & Karlaswish 2020: 541)

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Fest steht, dass 8 der 16 Patienten (50%), nach einiger Zeit in der Lage waren, Kommandos zu folgen und 7 der 16 Patienten (44%) soweit genesen sind, dass sie ihre funktionale Unabhängigkeit wiedererlangt haben. Im Gegensatz dazu haben von den 88 Patienten, die keine Reaktion auf Kommandos gezeigt haben, nur 26% die Fähigkeit erlangt, Kommandos zu folgen und nur 14% haben zum Ende der Behandlung wieder wieder funktionale Unabhängigkeit (u.a. von lebenserhaltenden Maßnahmen) erlangt. 

Die Ergebnisse von Claassen et al. (2019) sind in mehrerer Hinsicht von Bedeutung, und zwar im Kontext dessen, was im Englischen als End-of-Life Care beschrieben wird. Damit ist das Abschalten lebenserhaltender Apparaturen gemeint, von dem angenommen wird, dass sie den Tod des Patienten zur Folge hat. Die Ergebnisse haben natürlich auch eine Bedeutung im Zusammenhang mit der Verwertung von Organen, der Organspende. Einerseits kann nach den Ergebnissen, die Claassen et al. (2019) veröffentlicht haben, nicht mehr ausgeschlossen, dass Menschen von lebenserhaltenden Apparaturen genommen werden, die sich dessen bewusst sind und die zudem die Chance gehabt hätten, in Zukunft ohne lebenserhaltende Maßnahmen zu überleben. Zum anderen müssen Zweifel an Diagnosen, die bislang mit relativer Sicherheit im Hinblick auf die Überlebenschancen von Patienten mit Hirnschäden gestellt wurden, auch zu (weiteren) Zweifeln an der entscheidenden Voraussetzung für eine Organentnahme, der Feststellung des Hirntods, führen.

Auf den Punkt gebracht bedeutet dieses Ergebnis, dass unter den Patienten, für die entschieden wurde, sie von lebenserhaltenden Apparaturen zu nehmen und damit ihren (Hirn-)tod herbeizuführen, mindestens 15% Patienten waren, die sich zu diesem Zeitpunkt noch ihres Lebens bewusst waren, darunter 44%, die nach einiger Zeit ohne lebenserhaltende Apparaturen hätten überleben können. Mit anderen Worten: Diese Forschung führt zu Fragen, die erhebliche ethische Probleme zum Gegenstand haben.

Entsprechende Diskussionen werden bislang – nach unserer Kenntnis – nur in den USA geführt. Wer andere Informationen hat: sciencefiles @ textconsulting.net

Wir bleiben am Ball.

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Claassens, Jan et al. (2019). Detection of Brain Activation in Unresponsive Patients with Acute Brain Injury. New England Journal of Medicine 380(26): 2497-2505

Peterson, Andrew, Owen, Adrian M. & Karlawish, Jason (2020). Translating the Discovery of Covert Consciousness Into Clinical Practice. Journal of the American Medical Association 77(5): 541-542.

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